A PSZICHIÁTRIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM

ÁLLÁSFOGLALÁSA

A pszichiátriai zavarok gyógykezeléséről

Budapest, 2000.


PSZICHIÁTRIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM

Elnök: Dr. Füredi János

Titkár: Dr. Gerevich József

Állandó meghívottak:


Az anyag összeállítása az 1998. évi állásfoglalás átdolgozása alapján készült.


[Ez a munka a Szerzői Jogról szóló 1969. III. évi törvény alapján védelem alatt áll és ezért rajta bármiféle változtatást eszközölni csak a Pszichiátriai Szakmai Kollégium hivatalos képviselőjének engedélyével lehetséges.]

BEVEZETÉS

1995 augusztusában a Pszichiátriai Szakmai Kollégium megbízást kapott a Népjóléti Minisztériumtól, hogy állítsa össze a szakma protokollját: határozza meg, hogy mely eszközök szükségesek egy-egy pszichiátriai zavar megállapításához, illetve hatékony kezeléséhez.

A feladat sokunkat mozgósított, hiszen számunkra is döntően fontos a ”leghatékonyabb” kezeléseket meghatározni és átgondolni a mindennapi gyakorlatunkat; konszenzusra jutni pedig mindannyiunk számára tanulságos.

Hasonló munkát több országban is végeznek, ezért felvettük a kapcsolatot az Egyesült Államok, Nagy-Britannia, Németország, Olaszország pszichiátriai társaságaival. Néhány kórkép protokolljához hozzájutottunk, azonban egyelőre teljes protokollt máshol sem állítottak össze. A munkát mindenhol több évre tervezik. Az USA-ban 1993-ban már megjelent egy ”guideline”-irányvonal a depresszióról, és az ott készült szkizofrénia protokoll magyar fordításban megjelent a Psychiatria Hungarica-ban is. Számos más zavarról ezt még csak most tervezik és azokat csak az évtized végéig öntik végleges formába – sőt a lista valószínűleg akkorra sem lesz teljes.

Az egyes országok protokolljaiban jelentős különbségek vannak. Ennek számos oka van, a legdöntőbbek magának a pszichiátriai szakmának a jellegzetességeiben keresendők.

Az emberi magatartás az élővilágban a legmagasabbrendű, legbonyolultabb rendszer, ill. folyamat. A lelki zavarok etiológiájának vizsgálata, kezelésének megtervezése ugyanilyen bonyolult feladat, ami számos szinten megközelíthető. Ebből adódik a biológiai pszichiátria és a pszichodinamikus pszichiátria látszólagos kettőssége: az emberi viselkedés univerzális elmélete ugyanis mindmáig nem született meg, ugyanakkor minden pszichiáter számára nélkülözhetetlen a mindennapi gyakorlatban (diagnózisban és terápiában egyaránt) a különböző szemléletek alapjainak és tapasztalatainak ismerete.

A magatartás egészséges vagy kóros volta mindig a szociális közegben nyilvánul meg: ezért is természetes, hogy a szociálpszichiátriai szemlélet sem nélkülözhető. Ma a pszichiáterek világszerte a ”bio-pszicho-szociális egység” kifejezést használják a pszichiátriai kórképek ilyen átfogó és általános értelmezésére. A szakma legutóbbi világkongresszusa az 1999 augusztusában Hamburgban ezt az integrációt erősítette meg, és nyitott a társadalmi megítélés megváltoztatása, a betegszervezetekkel való jobb együttműködés, a medicinába való teljes integráció felé.

A pszichiátriai betegségfogalom úgyszintén sajátos és olykor kevésbé egyértelmű, mint más orvosi szakmákban. Ennek oka elsősorban az, hogy a medicina többi területén a betegség az emberi test pontosan meghatározható anatómiai, szövettani vagy kórélettani elváltozását jelenti; ennek megfelelően például a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a pajzsmirigytúltengés vagy a daganatos betegségek (differenciál)diagnózisa többé-kevésbé egyértelmű és laboratóriumi vagy más műszeres vizsgálatokkal igazolható. A pszichiátriai zavarok jelentős részében azonban (ma még) nincsenek ilyen egyértelmű és specifikus “objektív” bizonyítékok egy-egy adott pszichikai zavar fennállására, még kevésbé a más kórképektől való elkülönítésére. Bár az elmúlt két-három évtizedben (az agykutatás fejlődésével párhuzamosan) rohamosan szaporodnak a kutatási adatok a különféle pszichiátriai betegségek hátterében rejlő agyi működészavarok valódi természetéről, a pszichiátriai zavarok osztályozása ma még – legalábbis a mindennapi klinikai gyakorlatban – továbbra is elsősorban a tüneteken alapszik, az ismert osztályozási rendszereik kialakítása pedig az egész világon túlnyomó részben konszenzussal történik (habár az új DSM-rendszerek egyre inkább törekszenek a tényleges, meglévő kutatási adatokra támaszkodni!). Ennek hátrányaival, időlegességével és hibaforrásaival a pszichiáterek többsége tisztában van.

A szkizofrénia, a depresszió, vagy a szorongásos zavarok kezelésében döntő változást hozó korszerű pszichofarmakonok (antipszichotikumok, antidepresszívumok, anxiolitikumok) felfedezése eredetileg többnyire a ”véletlen” műve volt: az első ilyen szereket már évek óta eredményesen használták, mire a hatásmechanizmusukat tisztázták; az etiológiára következtetünk vissza. Az így keletkezett munkahipotézisek a kutatás szempontjából nagyon hasznosak, mindenkori érvényességüknek határt szabnak az adott időben rendelkezésre álló agyélettani és pszichofarmakológiai ismeretek (lásd például a szkizofrénia, a depresszió vagy az ”affektív spektrum zavarok” biokémiai elméleteinek és farmakoterápiájának változásait az elmúlt néhány évtized során).

A protokollnak sok tekintetben ”szigorúbbnak” kell lennie a tankönyveknél, hiszen olyan javaslatokat tartalmaz, amelyektől az eltérést a szakorvosnak indokolni kell. Másrészt nem lehet túlságosan merev sem, hiszen a fentieken túl az egyéni különbségek és akár az intraindividuális változások is igen nagymérvűek lehetnek: a pszichiátriai zavarokban nem ritka a tünetváltás, így a diagnózisok szükséges és indokolt megváltozása, újabban pedig mindinkább előtérbe került a pszichiátriai zavarok igen gyakori, de korábban kevés figyelmet kapott komorbiditása (tehát az a tény, hogy egyazon személyben egyidejűleg több pszichiátriai zavar lehet jelen).

A szakmai protokoll elkészítését a Szakmai Kollégium úgy tervezte, hogy az két részből, az általánosból és a részletesből áll majd. Később úgy döntöttünk, hogy a diagnosztikai, illetve a részletes rész elkészítésére nincs szükség, mivel az előbbit a BNO-10 és a DSM-IV részletesen tárgyalja, az utóbbi pedig megtalálható az időközben megjelent számtalan tankönyven és kézikönyvben.

Az általános rész elsőként a szervezeti kérdéseket tárgyalja. Ez a pszichiátriában kiemelkedő jelentőséggel bír, hiszen itt kizárólag egy megfelelően sokrétű, a szociális hálóval és a civil szervezetekkel fogaskerékszerűen illeszkedő ellátási rendszer képes optimális terápiás, rehabilitációs hatást kifejteni. Ugyancsak az általános részben foglaljuk össze a pszichoterápiás, a szocioterápiás és a biológiai terápiás eljárásokat. Itt az egyes pszichiátriai zavarokra főképp a BNO–10 kategóriáival utalunk, de a farmakoterápiás fejezetekben többször használjuk – névvel, vagy csupán implicite – a DSM-IV ismert, magyarul is könyvformában kiadott diagnosztikus kategóriáit, illetve kritériumait.

A kezelések protokolljainak összeállításánál az alábbi szempontok hangsúlyozására törekedtünk:

Már az első változat megjelenésekor láttuk, hogy a pszichiátria egészében, a farmako- és a pszichoterápiás módszerek terén is gyors és jelentős további változások várhatók már a közeljövőben. Szükségesnek tartottuk ezért, hogy mindenféle szakmai protokoll, konszenzus, diagnosztikus és terápiás útmutató érvényét időben korlátozzuk. Abban állapodtunk meg, hogy az látszik a legésszerűbbnek, ha az akkorit legfeljebb három évig tekintjük változatlanul érvényesnek.

A jelenleg megjelenő második kiadásunk anyagai 1999 nyarától készültek. A legfontosabb indíttatást a Magyar Neuropszichofarmakológiai Kollégium konszenzus konferenciái adták. Teljesen új részként jelentkezik az antidemenciás szerek részletezése, de ezen túl is előfordulnak apró változások a szövegben. Később kiegészítésre kerültek a szervezeti feltételekről, a pszichoterápiáról, a szocioterápiáról és a sürgősségről készült részek is. Az anyag lezárása 2000. novemberében történt.

Szervezeti feltételek

A mentális zavarok többségének kezelése a pszichiátriai szakellátás keretében történik, de gyakran elkerülhetetlen, hogy a betegek egy része a háziorvosánál vagy más szakorvosnál keressen gyógyulást. Az egyéb betegséget kísérő vagy az önmagában jelentkező enyhe pszichikai zavarok egy részét nem-pszichiáter (szak)orvosok is képesek lehetnek megoldani – persze csak akkor, ha kellő alapossággal ismerik a pszichofarmakonok korszerű indikációit, illetve jártasak vagy képzettek a lélektani eszközökkel végezhető kezelési technikákban. Mindehhez még az is szükséges és kívánatos volna, hogy a mainál sokkal nagyobb mértékben bővüljenek a lakosság általános ismeretei a pszichikai zavarok természetéről (elsődleges prevenció), továbbá hogy a nem-pszichiáter (szak)orvosok is tájékozottak legyenek legalábbis a pszichiátria legalapvetőbb kérdéseiben, elősegítve ezzel a korai felismerés és kezelésbevétel (azaz a másodlagos prevenció) érvényre jutását. Mindezeken túl a családorvosi és a pszichiátriai szakszolgálat szoros kapcsolata a tartós kezelést igénylő és a visszaesés veszélyének kitett betegek szakszerű ellátása érdekében (harmadlagos prevenció) különösen nagy jelentőségű volna.

A pszichiátriai terápiák történhetnek a járó- és a fekvőbetegellátás, valamint az átmeneti intézeti és más kezelési formák keretei között.

Járóbetegellátás

A pszichiátriai járóbetegrendeléseket a WHO már régen az alapellátások közé sorolta. Az ambuláns ellátás egyaránt történhet pszichiátriai gondozóban, kórházi szakambulancián és magánpraxisban. Mindhárom tevékenységi formában biztosítani kell a zavarmentes, nyugodt körülményeket, a hosszú várakozás elkerülését és az áttekinthető adminisztrációt.

A gondozóknak módot kell adni arra, hogy elmaradó betegeiket – azok emberi jogainak tiszteletben tartásával – megkereshessék; meg kell teremteni számukra a team-munka feltételeit (pszichológus, szociális munkás, gondozónő) és mindezen túl megfelelő jogosítványokkal kell rendelkezniük a hatósági válaszok adásához. A kórházi szakambulanciák előnye, hogy ugyanaz a terapeuta viszi végig a pácienst egész “betegkarrierjén”; ez különösen sorsdöntő a pszichoterápiás kapcsolatban. A magánorvosi tevékenység fejlődéséhez egy szektorsemleges finanszírozás kialakítása szükséges. Kívánatos volna, hogy a járóbetegrendelések – legalább a nagyobb centrumokban – szakmailag specializálódjanak; ennek előfeltétele, hogy a vezetőnek az adott területe(ke)n való képzettsége, illetve megfelelő jártassága bizonyítható legyen (ami a szakképesítést igénylő szubdiszciplínák esetében szakvizsgát, speciális profilok esetében pedig tudományos minősítést, tudományos közleményeket vagy legalábbis a hivatalosan akkreditált szaktanfolyamok elvégzését jelenti). A rehabilitációs feladatok ellátását segíti elő, ha gondozóintézetekkel szerves egységben átmeneti és (főleg) kiegészítő intézmények is működnek.

A pszichiátriai betegek jelentős része járóbetegként kezelhető, ez azonban magán a betegségen kívül számos egyéb tényezőtől (földrajzi helyzet, közlekedés, életkörülmények, családi és szociális háttér, életkor, fizikai és általános egészségi állapot, intellektuális készség, a beteg együttműködése stb.) is függ. Egy adott páciens ellátásának pillanatnyilag legcélszerűbb formáját – lehetőleg vele egyetértésben – a szakmai szempontok alapján kizárólag az őt kezelő szakorvos határozhatja meg.

A korszerű, aktív pszichiátriai gondozás a közösségi pszichiátria elveire épül, amelyek szerint a gondozást és a rehabilitációt a meglévő közösségi keretek között, a közösség integrált tagjaként kell a beteg számára biztosítani. Ennek megfelelően

Ha az átfogó, integrált és rugalmas alkalmazkodásra képes közösségi gondozás mellett, a szakszerűen alkalmazott krízis intervenciós beavatkozások ellenére „közvetlen veszélyeztető magatartás” alakul ki, gondoskodni kell a beteg kórházban történő gyógykezeléséről.

Fekvőbetegellátás

Történhet általános kórház pszichiátriai osztályán vagy szakkórházban, ahol a tárgyi és a személyi feltételeket a népjóléti miniszter 24/2000. (Népjóléti Közlöny 91. száma, IX.1.) Eü. Min. rendelettel módosított 21/1998. (VI.3.) rendelete írja elő. A pszichiátriai osztályok, ill. részlegek elláthatnak akut (esetenként veszélyeztető magatartással kísért) zavarokat gyógyító, valamint fenntartó kezelést biztosító, ápolást, vagy pszichiátriai rehabilitációt igénylő feladatokat. Előnyös, ha a különféle tevékenységek egymástól térben elkülöníthetők (például különálló részlegek szervezése, vagy más intézményben történő kezelésbevétel formájában). A pszichiátriai osztályokon ajánlatos a heveny, esetenként nyugtalan vagy zavart (különösen agitált, demens, deliráló, vagy hangosan hallucináló) betegek részére külön kórtermet – vagy részleget – biztosítani, amelyhez lehetőség szerint külön folyosó is csatlakozik. Kerülendő általános (akut) pszichiátriai osztályra szövődmények nélküli alkohol- vagy drogbetegek, illetve a kizárólag más testi betegségeik vagy a koruk miatt ápolásra szoruló idős személyek beutalása (“szociális indokok alapján”).

Minden osztályon biztosítani kell a pszichiátria speciális személyi és tárgyi feltételeit (multidiszciplináris team, kellő szakképzettség, megfelelő külön helyiségek az egyéni, csoportos és foglalkoztató terápiák számára). A 44/1997. (CLIV) [XII.23.] sz. törvény az egészségügyről előírja a betegek megfelelő tájékoztatását és jogaik maradéktalan érvényesítését. Aktív gyógykezelés nélkül (kizárólag “őrzés” céljából) pszichiátriai osztályokon beteg nem tartható. Szükség szerint gondoskodni kell a nem kooperáló, súlyosan nyugtalan vagy zavart betegek kivételesen indokolt ideiglenes személyi korlátozásának megfelelő, kíméletes, jogilag és szakmailag elfogadható módozatairól; ezek alkalmazhatóságát a mindenkor érvényes szakmai és etikai irányelvekben kell szabályozni és e szabályok betartását rendszeresen ellenőrizni szükséges. Célszerű, ha az idevonatkozó szabályok szigorúak, mindenki számára ismertek és nyilvánosak.

A pszichiátriai intézmények hálózatát a fenntartóknak úgy kell megszervezni, hogy a területükön lehetőleg minden kórház rendelkezzen akut ellátást nyújtó pszichiátriai osztállyal, de legalábbis pszichiátriai szakkonzílium azonnali elérhetőségével. Emellett az adott területen (városban, megyében, régióban) ki kell alakítani a speciális ellátási formákat: tehát a gyermek- és serdülő-pszichiátriai, az addiktológiai, a pszichoterápiás, a rehabilitációs osztályokat vagy részlegeket, valamint a szükséges nagyságú szociális otthoni hátteret.

Átmeneti és más ellátási formák

A mentális zavarok lehetnek egyszeriek és maradéktalanul gyógyulók is, többségükben azonban számolni kell a betegség időszakonkénti visszatérésével, máskor tartós ápolást igénylő állapotokkal is. Vannak betegek, akik ilyenkor is kizárólag nappali felügyeletet, foglalkoztatást igényelnek; másoknak – épp ellenkezőleg – nincs családjuk vagy megfelelő lakhelyük, de védett körülmények között munkaképesek lehetnek. Az individuális különbségek ilyen széles skálája szükségessé teszi az ennek megfelelő, ugyanilyen széles skálán mozgó különféle és változatos gyógyítási, illetve elhelyezési feltételek megteremtését.

A krónikus betegek tartós gyógyítását, rehabilitációját, valamint a számukra szükséges védett környezetet nappali és éjszakai kórházak, védett műhelyek és védett szállások, átmeneti és kiegészítő intézmények formájában lehet biztosítani; ezek megteremtése az intézményfenntartók (az állam, ill. az önkormányzatok) feladata.

Átmeneti intézmény: az osztályos illetve az ambuláns ellátás között lévő ellátási forma, mely lehetővé teszi a betegek fokozatos, lépcsőzetes rehabilitációját, a pszichiátriai kontroll egyre közvetettebb formáinak alkalmazását, a mind önállóbb életvitel gyakorlását (nappali kórház, éjszakai szanatórium, gyógyító célú foglalkoztató).

Kiegészítő intézmények: az átmeneti intézmények után következő lépcsőfokok láncolatát foglalják magukban, melyek lehetővé teszik a pszichiátriai betegek túlzott igénybevételének elkerülését, ugyanakkor egyre magasabb szintű követelményeket támasztanak, miközben némi további védettséget is nyújtanak (lehetnek otthon teremtésére szolgálók és munkavégzést szolgáló intézmények).

Otthonteremtő kiegészítő intézmények:

Munkavégzést szolgáló kiegészítő intézmények:

A hosszantartó, kezelésre megfelelően nem reagáló vagy visszafordíthatatlannak tűnő zavarokban (pl. előrehaladott demenciában vagy súlyos deficittel járó krónikus pszichózisban) szenvedő betegeket ápolási osztályokon, vagy – megfelelő családi háttér hiányában – szociális otthonban lehet tartósan elhelyezni.


Irányszámok a pszichiátriai ellátáshoz

Az 1960-as évek végén a WHO javaslatokat dolgozott ki a fekvő- és járóbeteg-ellátásra egyaránt. Tízezer lakosra húsz ágyat javasoltak, míg a járóbetegellátásban negyvenezer lakosra egy orvost. Ezek az adatok a pszichiátria fejlődésével folyamatosan változtak, ezért ma nem lehet egyértelmű irányszámokat megadni. Ez azért sem lehetséges, mert a két viszonyszám összefügg egymással: ahol ugyanis a járóbeteg-ellátás és az átmeneti intézmények hálózata széles körű és a fent felsorolt összes lehetőséget magában foglalja, ott a fekvőbetegellátás idővel fokozatosan és jelentős mértékben csökkenthető. Ugyanakkor egyetlen ma elérhető tankönyvi adat sem teszi az összes szükséges pszichiátriai férőhelyek számát tízezer lakosonként 15-nél alacsonyabbra. (Ebben ugyan benne foglaltatnak a szociális otthonokban, csoportszállásokon stb. elhelyezettek is, viszont a demenciák nem – lásd pl. Oxford Textbook of Psychiatry, 1996).

A jelenlegi hazai körülmények között az tűnik többé-kevésbé reálisnak, hogy az összes kórházi pszichiátriai ágyak száma 13.4/10.000 lakos legyen. Ebből a szorosan vett pszichiátria 10, az addiktológia 2, a pszichoterápia 0.8, a gyermekpszichiátria pedig 0.6 ágyat igényel.

PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK

Egyéni ill. csoportos pszichoterápia alatt a hazánkban elterjedt, képzéssel és megfelelő szintű képviselettel rendelkező, tudományosan megalapozott módszerspecifikus pszichoterápiákat értjük. A protokollban azon pszichoterápiák szerepelnek, amelyek klinikai értelemben önmagukban fő terápiáként alkalmazhatók, a hazai klinikumban elterjedtek, a Pszichoterápiás Tanácsban és a hazai pszichoterápiás képzési rendszerben részt vesznek. Az eljárások sora nem véges, későbbiekben további eljárások akkreditálhatók, amennyiben a fenti követelményeknek eleget tesznek.

Az egyes pszichoterápiás eljárások paraméterezettek, sajátosságaik alapján elkülöníthetők. A paraméterek (vázlatuk ebben a protokollban szerepel) felvilágosítást nyújtanak arról, hogy mi történik az egyes eljárások során. Ez mind a betegek felvilágosítása, mind a minőségbiztosítás szempontjából fontos. A betegnek joga tudni, melyik eljárást alkalmazzák nála és kezelője rendelkezik-e megfelelő képzettséggel.

A pszichoterápiás képzettség fokozatai szerint az ún. alap-pszichoterápiás tevékenységet pszichiáterek, gyermekpszichiáterek és klinikus szakpszichológusok végezhetnek. Szakpszichoterápia (módszerspecifikus pszichoterápia) végzéséhez pszichoterapeuta szakképesítés és módszerspecifikus jártasság szükséges. Kombináció esetén valamennyi alkalmazott technikában való képzettség szükséges.

A pszichoterápia mindig kezeléssorozat, ún. ülésekben történik. Az ülések gyakorisága és időtartama előre rögzített. A pszichoterápiás ülés időtartama alapesetben 60 perc, melyből a beteggel töltött idő 45-50 perc. Egyes módszereknél dupla (pl. ambuláns csoport-pszichoterápia, családterápia), illetve tripla (pszichodráma, családterápia) ülésekkel helyes dolgozni. Bizonyos módszerek, ill. szupportív terápiák esetében esetleg indokolt a felezett ülés (25-30 perc).

A terapeuta és a páciens közötti megbeszélés alapján rögzítésre kerül a terápiás ülések ideje, gyakorisága és a terápia várható hossza. A terápia történő megállapodás és a beteg felvilágosítása elengedhetetlen.

A pszichoterápiák élőmunka-igényes (szakemberigényes) eljárások. A fő terápiás hatótényező a módszeren kívül maga a terapeuta személyisége, a terápia a terapeutát személyében is igénybe veszi.

A terapeuta-váltás terápia közben nem lehetséges a lélektani kötődés miatt. A terápia megszakadása terapeuta-váltás miatt általában megrázkódtatással, jatrogéniával jár. A páciens rendszerint nem adható át, a terápiát be kell fejezni és egy másikat elkezdeni.

A pszichoterápia ambuláns és kórházi kezelésként alkalmazandó. Ambuláns pszichoterápiás ellátás keretében a terápia maga un. zárt rendelés keretében folyik, azaz várakozás nincs, a beteg adott időre jön és távozik. Meghatározott indikációk (így pl. krízis-veszélyeztetettség, környezetből való kiemelés szükségessége, ambuláns kezelhetetlenség a tünet jellege miatt) pszichoterápiás osztályi kezelés szükséges.

A pszichoterápiás munka a terápiás ülések mellett feldolgozási időt és esetmegbeszélési időt foglal magában (kb. négy órából három óra terápiás ülés, egy óra feldolgozás és esetmegbeszélés).

A pszichoterápiás eljárások meghatározott esetekben egymással ill. gyógyszeres terápiával kombinálhatók.

Fogalmi meghatározások:

Pszichoterápia: lélektani eszközökkel végzett kezeléssorozat, amelyben a beteggel erre megállapodás történik és ez a terápia képezi a fő kezelési eljárást. A kezelés ülésekben zajlik, melyek időtartama és gyakorisága kötött. A kezelés megkezdését egy vagy több diagnosztikus bevezető ülés és általában team konferenciai referálás és döntés előzheti meg.

Pszichoterápiás osztály: Pszichoterápiás osztály jellemzője, hogy a páciensek felvétele pszichoterápiás indikáció alapján történik, a fő terápiás módszer a pszichoterápia, mely kiegészülhet gyógyszeres kezeléssel. Az osztály életének szervezése pszichoterápiás szempontok szerint történik, a nagycsoport és szocioterápiák mellett legalább rendszeres csoportpszichoterápia potenciálisan minden páciens számára biztosítható megfelelően képzett terapeutákkal, esetmegbeszélővel. Vegyes profilú pszichiátriai osztály esetében külön pszichoterápiás részleg felállítása célszerű, ahol a fenti feltételek biztosíthatók.


Pszichoterápiás szakrendelés: Pszichoterápiás kezelés céljára kialakított rendelőben pszichoterapeuta által végzett rendelés. A rendelés pszichoterápiás ülésekben történik. Vegyes kezelési helyeken (pl. pszichiátriai gondozók) célszerű elkülöníteni a pszichoterápiás rendelést az egyéb gondozói, ill. pszichiátriai tevékenységtől.

Az egyes tevékenységek leírásának sémája:

Tevékenység: Az adott pszichoterápiás módszer rövid definíciója

Indikáció - kontraindikáció: BNO-10 szerint, nagy betegségcsoportok szerint. A tényleges indikáció függ az eset súlyától, a pszichés hozzáférhetőségtől, a páciens motivációjától. Ugyanazon diagnosztikus kategóriába tartozó kórkép a kórlefolyás adott fázisaiban alkalmas illetve nem alkalmas pszichoterápiára.

Ülésgyakoriság és ülésszám: Ülésgyakoriság a heti ülésszámra ad felvilágosítást, az ülésszám pedig az adott eljárásban javasolt maximális ülésszámot jelzi. Az átlagos ülésszám ennél általában kevesebb.

Ülések időtartama: a normál ülés 1 óra, (ebből 45-50 perc a beteggel), csoport ill. családterápia esetében dupla ill. tripla ülés szokásos, előfordulhat felezett ülés is.

Szakember: Alapvetően a diagnosztikához és alap-pszichoterápiákhoz pszichiátriai ill. klinikai szakpszichológusi képzettség, módszerspecifikus pszichoterápiákhoz pszichoterápiás szakképzettség és módszerspecifikus jártasság szükséges. Csak az ettől eltérőt közöljük. Ha speciális képzettség kell (pl. gyermek-terapeuta), azt is feltüntetjük.

Eszközszükséglet: zajmentes környezet, alkalmas helyiség kényelmes berendezéssel, ahol a kezelés körülményei biztosítottak. Amennyiben szomatikus orvosi vizsgálat nem történik, a berendezés irodai berendezés lehet. Az egyes eljárásoknál csak az ezen túlmenő követelményeket ismertetjük.

Járulékos tevékenység (pl. más terápiás betétek): Egyes eljárások alkalmazhatnak eszközöket (pl. képzőművészeti eszközök, hangfelvételi eszközök), más terápiás betéteket. Más eljárásoknál több terapeuta (pl. koterapeuta) is szükséges lehet.

Output: megvalósított terápiás cél + kezelésből elbocsátott páciens + lezáró dokumentáció. Csak az ettől eltérőt közöljük

Megjegyzés: esetleges speciális megjegyzések

I. Diagnosztikus és indikációs szakasz

I/1 Előzetes diagnosztikus vizsgálat

Tevékenység: exploratív beszélgetés, dokumentálás

Időtartam: 1 ülés

Járulékos tevékenység: 1-2 oldalas vélemény írás, szükség szerint pszichológiai tesztvizsgálat

Szükséges: valamennyi jelentkező páciensnél

Kiegészítő tevékenységek: Csatlakozhat hozzá pszichoterápiás krízisintervenció, vagy pszichoterápiás konzultáció

Output: kezelési javaslat vagy tanáccsal elbocsátás, vagy továbbküldés, minden esetben dokumentáció


I/2 Kivizsgálás (pszichodiagnosztikai és indikációs)

Tevékenység: pszichodiagnosztikus exploráció, dokumentálás, terápiára szocializálás, indikációállítás, probléma-megfogalmazás és terápiás célkitűzés megfogalmazása.

Szükségesség: valamennyi, előzetesen terápiára indikált páciensnél

Időtartam: min. egy, max. négy ülés + dokumentációs idő (opcionálisan + team konferencia)

Járulékos tevékenységek: pszichodiagnosztikai teszt (szakpszichológusi tevékenység), illetve pszichiátriai vizsgálat (szakorvosi tevékenység)

Output: Részletes pszichodiagnosztikai és indikációállítási dokumentáció, előzetes kontraktus a pácienssel, nyilvántartásba vétel (pl. várólista).

Megjegyzés: Amennyiben a kivizsgálási szakaszban terápiás intervenció is történik, ez nem számít külön tevékenységnek. Amennyiben a kivizsgálási szakasz két terapeuta bevonásával, illetve két vagy több személy részvételével történik (pl. családterápiás kivizsgálás), nem számít több tevékenységnek.

I/3 Pszichoterápiás szűrés

Tevékenység: pszichés tekintetben veszélyeztetett adott populáció vagy személy preventív, célzott vizsgálata

Időtartam: egy ülés

Eszközigény: pszichodiagnosztikai tesztek, szükség esetén hang és képrögzítő eszközök, számítógép és program

Járulékos tevékenység: az eredmény írásba foglalása + kiegészítő vizsgálatok

Javasolt: célpopulációnál vagy a veszélyeztetett személynél

Output: a szűrés céljának megfelelő kezelési javaslat vagy átirányítás, minden esetben dokumentáció

I/4 Pszichoterápiás véleményezés

Tevékenység: a beteg élet és kórtörténetének és a pszichodiagnosztikai vizsgálatok eredményeinek összegzése és a javasolható pszichoterápiás módszer(ek) kiválasztása.

Javasolt: szakvélemény kérése esetén

Időtartam: két ülés

Járulékos tevékenység: szakvélemény írásba foglalása

Output: szakvélemény

Megjegyzés: indokolt esetben a vizsgálatokon túl ismételt ülés szükséges

II. Alap-pszichoterápiák

II/1 Pszichoterápiás krízisintervenció

Tevékenység: pszichés tekintetben veszélyeztető állapotban lévő személy/ek/ célzott vizsgálata és kezelése, amelynek célja a veszélyeztető állapot megszüntetése illetve megfelelő szakmai ellátás

Időtartam: 1-3 ülés (az adott helyzet szükségletei szerint, előre nem tervezhető)

Eszközigény: nem tervezhető

Javasolt: pszichoterápiával megoldható krízisek esetén

Output: a krízis megszűnése, további krízis prevenció

Megjegyzés: hospitalizáció vagy pszichiáter /pszichoterapeuta szakorvoshoz való irányítás válhat szükségessé

II/2 Pszichoterápiás konzultáció

Tevékenység: Egy adott probléma vagy tünet rövidtávú megszüntetése pszichoterápiás eszközök felhasználásával.

Indikáció, kontraindikáció: megegyezik a pszichoterápia általános indikációival és kontraindikációjával

Időtartam: egy-négy ülés

Output: az aktuális tünet, probléma megszüntetése, elfogadtatása + a konzultációból való elbocsátás

II/3 Szupportív terápia - pszichoterápiás betegvezetés

Tevékenység: Pszichoterápiás szemlélettel vezetett célzott beszélgetések, melyek a beteg problémáinak felismerését, életvezetési nehézségeinek megoldását, egyéb kezeléseinek segítését és kiegészítését szolgálják. Csatlakozhat osztályos vagy ambuláns pszichoterápiához is, követési jelleggel.

Indikáció, kontraindikáció: Osztályos kezeléseknél pszichoterápiás betegvezetés, ambuláns kezelésnél követés, kapcsolatfenntartás; kiegészítésként más alapkezelés (pl. farmakoterápia) mellett. Szakpszichoterápia helyettesítésére nem alkalmas.

Időtartam: alkalmanként fél-egy ülés. Gyakorisága hetente egy, vagy ritkább. Ülésszám max. 100.

II/4 Autogén tréning

Tevékenység: Testi működések tudatosítása és harmonizálása meghatározott gyakorlatsorozat alkalmazásával, amely során feltételes reflexek épülnek ki. A gyakorlatsor elsajátításával a pszichés tenzió csökken, a szorongás oldódik, a vegetatív működés stabilizálódik.

Indikáció-kontraindikáció: neurózishoz tartozó diagnózisok, pszichoszomatikus zavarok F30-F39, F40-F49, F50-F59, F60-F69.

Kontraindikáció: pszichózisok F2O-F29, F32-F39

Ülésszám, ülésgyakoriság: Schultz-féle autogén tréning - 30 óra, egyénileg és csoportosan is végezhető. Speciális célú relaxációs technika terápiás céltól függően 30-50 óra. Heti 1-3 ülés.

Eszközszükséglet: zajmentes környezet, ellazulásra alkalmas, kényelmes ülőhely.

Speciális járulékos tevékenység: verbális pszichoterápia előkészítése.

III. Szakpszichoterápiák

III/1 Analitikus terápiák

III/11 Standard pszichoanalízis

Tevékenység: A pszichoanalitikus alapszabály (szabad asszociáció, egyenletesen lebegő figyelem) szerint folytatott terápiás eljárás, amely fekvő helyzetben történik. Feltáró, verbális módszer, fontos eszköze az értelmezés. A terápiás anyag jelentős része az áttételi-viszontáttételi konstellációból származik. A személyiségen belül működő - többnyire tudattalan - dinamikus erők átstrukturálásán keresztül hat és ennek eredménye a tünetek javulása valamint a személyiség összműködésének javulása is. A terápiás folyamat fontos része, hogy a személyiség kóros, konfliktusos részei a terápiás kapcsolatban - a páciens viselkedésében és viszonyulásában - széles területen megjelennek, megérthetővé és átdolgozhatóvá válnak. Általában ambulánsan alkalmazandó.

Indikáció -kontraindikáció: F28, F29, F4-, F5-, F6-. Kontraindikáció: F0-, F30, F31, F43.0, F7-.

Ülésgyakoriság és ülésszám: Heti 3-4 ülés, minimum 100 óra.

Megjegyzés: A kezelés többszáz óra is lehet.

III/12 Pszichoanalitikusan orientált pszichoterápia, pszichodinamikus terápia

Tevékenység: A pszichoanalízis dinamikus szemléletére építő, nem időhatáros egyéni terápia, amely egy vagy több paraméterében (pl. részleges szabad asszociáció, ülésgyakoriság, fekvő/ülő helyzet) eltér a standard analízistől a beteg terápiás terhelhetőségének függvényében. Feltáró módszer, amely a személyiség átdolgozásán keresztül éri el a tünetek javulását és a személyiség változását. Ambuláns és kórházi keretek között egyaránt alkalmazható.

Indikáció -kontraindikáció: F28, F32, F4-, F5-, F6-. Kontraindikáció: F0-.

Ülésgyakoriság és ülésszám: Heti 1-2 ülés, minimum 60 óra.

Járulékos tevékenység: Gyógyszeres kezeléssel kombinálható.

III/14 Pszichoanalitikus rövidterápia

Tevékenység: A pszichoanalízis elméletére és módszertanára támaszkodó terápia, amelyben az ülésszámot előre meghatározzák. A terápiás technika a pszichodinamikai fókuszra centrál. Célja a személyiség részleges, a tüneti viselkedéssel közvetlenül összefüggő megváltoztatása. Ülő helyzetben történik. Ambuláns és kórházi keretek között egyaránt alkalmazható.

Indikáció -kontraindikáció: F9, F40, F41, F43, F44, F51, F52 - megfelelő énerő mellett. Kontraindikáció: F0-, F30, F31, F45, F50, F6-, F7-.

Ülésgyakoriság és ülésszám: Heti 1-2 óra, összesen 20-30 ülés, számuk általában előre meghatározva.

Speciális járulékos tevékenység: Fókuszmeghatározás (team-, teszt- vagy szupervízió segítségével). Gyógyszeres kezeléssel kombinálható.

III/2 Viselkedés- és kognitív terápiák

III/21 Viselkedésterápia (magatartásterápia)

Tevékenység: Kóros inadaptív magatartásformák kedvező irányú befolyásolása, hiányzó, de szükséges magatartásformák kialakítása a tanulási folyamatok törvényszerűségeinek figyelembevételével terápiás céllal.

Indikáció, kontraindikáció: A külsőleg is észlelhető magatartás zavarai F40-48, 50-59, 60-69, F80-89, F90-99. Kontraindikáció: demenciák, organikus mentális zavarok.

Ülésszám, ülésgyakoriság: 10-50 ülés, hetente kétszer, kéthetente egyszer.

Eszközszükséglet: A pszichoterápia szükségletei: ezen felül videoberendezés (opcionális).

III/22 Kognitív terápia

Tevékenység: Magatartási zavarok, önkép zavarok hátterében rejlő kóros (diszfunkcionális) attitűdök módosításának eljárás-rendszere.

Indikáció, kontraindikáció: Szorongásos és affektív zavarok, személyiségzavarok F30-39, 40-48, 50-59, 60-69. Kontraindikáció: Lényegében nincs speciális. Relatív: F00-09, F70-79, F80-89, F90-99.

Ülésszám, ülésgyakoriság: 20-50 ülés, hetente kétszer, kéthetente egyszer.

Eszközszükséglet: Ált. pszichoterápia szükséglete, magnó (opcionális).

III/23 Integratív pszichoterápia

Tevékenység: Az integratív terápia a tudatállapot módosításának lehetőségeit a tanuláselméleten alapuló, a külső és belső viselkedés változtatását célzó viselkedéses és kognitív eljárásokat, valamint az interperszonális és interperszonális kommunikációs folyamatok befolyásolásának célzott eszközeit ötvözi az adott kórkép tüneti és patogenetikai sajátosságainak megfelelően.

Indikáció, kontraindikáció: F40-49, F60-62, F20-29.

Ülésszám, ülésgyakoriság: 20-100 ülés, heti 1-2 ülés.

III/3 Humanisztikus pszichoterápiák

III/31 Személyközpontú pszichoterápia

Tevékenység: Rogers-i elvekre épülő pszichoterápia; mely során a problémája megoldását aktívan kereső személy - feltétel nélküli pozitív elfogadást, empátiát és kongruenciát tapasztalva - viselkedésében, énképében, személyiség-szerveződésében tartós, pozitív változás jön létre. A terápiás folyamatban a terapeuta - kliens viszonyának milyensége a döntő. Ambulánsan és kórházi keretek között egyaránt alkalmazható.

Indikáció: F30-39, F40-49, F50-59, F60-69, F80-89, F90-99.

Kontraindikáció: F20-29

Ülésszám, ülésgyakoriság: rövid:10-50; hosszú: 50-100 ülés heti 1-2-szer.

III/4 Egyéb mélylélektani pszichoterápiák

III/41 Jungi analitikus pszichoterápia

Tevékenység: Olyan mélylélektani eljárás, amelynek specialitása a személyes tudattalanon túl a kollektív tudattalan koncipiálása, az én és az ősvalónk kapcsolatainak kidolgozása, valamint a személyiség spirituális dimenziójában való központtalálásnak és moralitásának elméleti kidolgozása és gyakorlati kezelése.

Indikáció-kontraindikáció: felnőtt kor, igény és készség az önismeretre, F23-F52-ig, adott esetben gyógyszeres kezelés kiegészítőjeként. Kontraindikáció: 100 alatti IQ, gyógyszerrel nem oldható pszichózis.

Ülésgyakoriság és ülésszám: heti 1-3 ülés, 30-100 ülés

Eszközszükséglet: hang- és képrögzítő eljárások (opcionális), képzőművészeti eszközök (opcionális)

Megjegyzés: A módszerek az egyéni életformákhoz és életstílusokhoz igazodók.

III/42 Aktív analitikus pszichoterápia

Tevékenység: Más analitikus iskolák koncepciórendszerére épül, azt elfogadja. Hangsúlyozza azonban a tárgykapcsolatok fontosságát, épít az ép személyiségrészekre és a terapeuta aktivitását a terápiás cél megvalósítása, a hatékonyság fokozása érdekében kiemelten kezeli. (Felhasznál ezért pszichoedukatív, pedagógiai, behavior stb. elemeket, mint például feladat adása, tiltás, gyakorlatok.) Ambuláns és kórházi keretek között egyaránt alkalmazható.

Ülésszám és ülésgyakoriság: heti 1-2 alkalommal, 30-80 óra.

Indikáció: F30-38, F40-48, F50-53 (kivéve 53.1), F54, F60-68. Kontraindikáció: F20-29, F00-09, F70-79.

Járulékos tevékenység: Relaxáció, imagináció, párterápia.

III/43 Szimbólumterápia

Tevékenység: Tematikus képi megjelenítés útján pszichés problémák mélylélektani feltárása és megoldása. Múltbeli traumák felidézését teszi lehetővé, személyiségbe integrálhatóvá. Technikája: imaginatív, meditatív, expresszív módszerek.

Indikáció -kontraindikáció: neurózishoz tartozó diagnózisok, pszichoszomatikus zavarok F30-F39, F40-49, F50-59, F60-F69. Kontraindikáció: pszichózisok, F20-F29, F3O-F39.

Ülésgyakoriság és ülésszám: heti 1-2 ülés, 10-100 ülés

III/44 Dinamikus rövid pszichoterápia

Tevékenység: Pszichoanalitikus orientáltságú és megalapozottságú, az álmot, vagy más képélményt a terápia középpontjába állító face to face helyzetben történő pszichoterápia. Az álom mellett fókuszban lévő hatótényezők az áttétel - viszontáttétel, vagyis a pszichoterápiás kapcsolat, amelyben az álom ill. képélmény az érzelmi megértés közös pszichoterápiás nyelvévé válik.

Indikáció -kontraindikáció: Jól megtartott realitás érzék. Kontraindikáció: F60-F62, F20-F29

Ülésgyakoriság és ülésszám: 10-30 ülés. hetente egy alkalom.

Megjegyzés: A kontraktus rögzíti a várható ülésszámot, folyamatos a termináció előkészítése.

III/5 Egyéb terápiák

III/51 Hipnoterápia

Tevékenység: Olyan pszichoterápiás forma, amely a hipnózist - egy sajátosan módosult tudatállapotot - használja fel a terápiás folyamat facilitálására. Fontos eleme a szuggesztió, valamint a hipnoterapeuta és páciens erős áttételes jellegű kapcsolata.

Indikáció, kontraindikáció: F10-19, F30-39, F40-48, F50-59, F60-69, F80-89, F90-98, valamint F20-29 bizonyos fázisai. Kontraindikáció: F00-F09, F70-79.

Ülésgyakoriság és ülésszám: A terápiás céltól függően 4 üléstől hosszú terápiáig, heti 1-3 ülés.

Eszközszükséglet: Relaxációs formájához kényelmes ülő vagy fekvő bútor, aktív-éber formájához kerékpár ergométer. (A szupervízió érdekében video-technika ajánlott.)

Járulékos tevékenység (pl. más terápiás betétek): A hipnoterápia rendszerint viselkedés- és kognitív terápiás eljárásokkal, illetve pszichodinamikus terápiás módszerekkel kombinálva, integráltan alkalmazható.

III/6 Gyermekterápiák

III/61 Gyermekterápia

Tevékenység: A különböző pszichoterápiás módszerek gyermekkorú páciensekre adaptált formája. A pszichoterápiás iskolákból kinőtt gyermekpszichoterápiák közös jellemzője, hogy szem előtt tartja a fejlődési szempontot és az életkori sajátosságokat. Ebből következik, hogy a felnőtt terápiáktól alapvetően eltérő, egységes eszközrendszerrel, esetenként nevelői attitűddel dolgozik és magában foglalja a páciens szociális környezetével való kapcsolattartást.

Indikáció, kontraindikáció: F50-51, F80-89, F90-98. Kontraindikáció: F07, F72-79.

Ülésszám, ülésgyakoriság: heti egy-három ülés

Szakember: gyermekpszichoterapeuta, gyermekpszichiáter, gyermekpszichológus

Eszközszükséglet: játékbattéria

Járulékos tevékenység: családterápia, csoportterápia

III/7 Csoport-pszichoterápiák

III/71 Dinamikus csoport-pszichoterápia

Tevékenység: Pszichodinamikus, analitikus szemléletű csoportban végzett verbális terápia, 6-10 pácienssel. A terápia a tüneti viselkedés, a társas kapcsolatok zavarának belső összefüggéseit célozza és a csoport pszichodinamikai terében gyógyítja. Rövid, előre meghatározott ülésszámú formája elsősorban fókuszálható problémák kezelésére alkalmas. Az ambuláns, hosszú távú forma alkalmas a személyiség összműködésének széleskörű javítására. Csoportban sok, az egyéni terápiás kapcsolatot viselni nem tudó beteg is kezelhető. Osztályos és ambuláns helyzetben egyaránt alkalmazható, ambulánsan hosszú formái különösen hatékonyak.

Indikáció -kontraindikáció: F6-, F40, F41, F43, F44, F51, F52, F90-99. Kontraindikáció: F0-, F30, F31, F45, F50, F7-.

Ülésgyakoriság és ülésszám: ambulánsan heti 1-3 duplaülés, osztályos heti 2-5 ülés, legalább 20-100 ülésig; esetenként blokkosítva.

Eszközszükséglet: Csoportterápiára alkalmas helység kényelmes berendezéssel.

Járulékos tevékenység: Opcionálisan képmagnó felvétel, koterápiás vezetés.

III/72 Pszichodráma csoport-terápia

Tevékenység: Csoportban zajló terápia, melyben a tagok intrapszichés és interperszonális konfliktusait dráma játékba fordítjuk át. Az akció, az érzelmi átélés és belátás teszi lehetővé a terápiás változást. Oki és tüneti terápiaként alkalmazzuk.

Indikáció -kontraindikáció: F84, F40-F49, F10-F19, F60-F62, F30-39, F80-89, F90-99.

Ülésgyakoriság és ülésszám: a terápiás indikációtól függően min. 20-70 triplaülés, min. heti egyszer; esetenként blokkosítva

Eszközszükséglet: Elkülönített helység, ahol színpad tere elválasztható a csoport terétől, székek, párnák.

Járulékos tevékenység: relaxáció, immagináció, hipnózis; csoportvezetéshez opcionálisan koterapeuta vagy pszichodráma asszisztens.

III/8 Család és pár pszichoterápia

III/81 Családterápia és párterápia

Tevékenység: A családterápia a családot egységként, többnyire rendszerként kezelő segítő, gyógyító beavatkozás, amely emberi kölcsönhatás, azaz interakció, kommunikáció révén próbál változást létrehozni az élmények átélésének és feldolgozásának módjában, valamint a magatartásban. A pácienst az egész családdal való foglalkozás segítségével gyógyítja, ezáltal a diszfunkcionális családi rendszer is rendeződik.

Ülésgyakoriság, ülésszám: 4-25 dupla vagy triplaülésig terjedhet, ülésgyakoriság: napi alkalmaktól havi alkalmakig, 1 utánkövető ülés lehet szükséges 3-12 hónapon belül a kezelés befejezése után.

Indikáció: mindazon páciensek számára ajánlható, akik családban élnek és tünetük, betegségük pszichoterápiával vagy pszichoterápia és farmakoterápia kombinációjával gyógyítható. F10-19, F20-29, F30-39, F40-48, F50, F52, F62-66, F81, F88, F90-98

Kontraindikáció: családnélküli, egyedül élő páciens

Eszközszükséglet: opcionálisan speciálisan kialakított helyiség, egyirányú tükör (opcionális), video- és TV rendszer (opcionális), számítógép (opcionális).

Járulékos tevékenység: számos más terápiás betétet befogadhat, pl. viselkedésterápia, szexuálterápia, pszichodráma.

Megjegyzés: Opcionálisan koterapeuta vagy in situ szupervízió szükséges. Önállóan családterápiát végezni akkor lehet, ha a rendszeres szupervízió biztosított.



Pszichoterápiás eljárások indikációja a BNO-10 diagnosztikus kategóriái alapján

F00-F09 Organikus és szimptómás mentális zavarok

A kezelés stratégiáját a szükséges szomatikus és szociálpszichiátriai beavatkozások határozzák meg. Ennek keretében kerülhet sor pszichoterápiás kiegészítésre.

Alkalmazható pszichoterápiák:

  1. Minden kategória vonatkozásában az akut, zavart állapot esetén szomatikus kezelés. Akut, zavart állapotban pszichoterápiás kezelés nem javallt.

  2. A zavartság rendeződését követően klinikai problémához (demencia, organikus hallucinózist követő állapot, stb.) alkalmazkodva:

a/ strukturált pszichoszociális, behaviorális fejlesztő ill. karbantartó

szocioterápiák

b/ szupportív pszichoterápia - pszichoterápiás betegvezetés

F10-F19 Pszichoaktív szer használata által okozott mentális és viselkedészavarok

Az ellátást az addiktológiai ellátási stratégia határozza meg (lásd addiktológiai protokoll). Ennek keretében kerül sor alap- és módszerspecifikus pszichoterápiákra.

Alkalmazható pszichoterápiák:

  1. Szupportív pszichoterápia - pszichoterápiás betegvezetés

  2. A szerhasználat hátterében álló személyiségzavarnak megfelelő módszerspecifikus
    pszichoterápiák lásd mint F60-69-nél

  3. Általában pszichodráma csoport-terápia, hipnoterápia, családterápia és párterápia

F20-F29 Schizophrenia, schizotypias és paranoid zavarok

Az ellátást a komplex pszichiátriai (biológiai, szociálpszichiátriai és pszichoterápiás) kezelési stratégia határozza meg, a pszichoterápia alkalmazására ennek keretében kerül sor.

  1. Szupportív pszichoterápia - pszichoterápiás betegvezetés

  2. Alkalmazható pszichoterápiák (súlyosságtól függően ill. gyógyszeres kezelés mellett):

Standard pszichoanalízis (F28-F29), pszichoanalitikusan orientált pszichoterápia (F28), integratív pszichoterápia, hipnoterápia (F20-F29 bizonyos fázisai), családterápia és párterápia, jungi terápia (F28-F29)

F20-F21 (schizophrenia, schizotypias zavarok) valamint

F23 (akut és átmeneti pszichotikus zavarok) és

F25 (schizoaffektív zavarok): Egyéni és családterápia, rehabilitációs osztályos pszichoterápiás rendszer

F22 (paranoid zavarok): Integratív pszichoterápia (egyéni)?

F24 (indukált paranoid zavar): Családterápia és/vagy párterápia

F30-F39 Hangulatzavarok

Az ellátási stratégiát a pszichofarmakológiai kezelés és a pszichoterápiás kezelés összekapcsolása határozza meg.

Alkalmazható pszichoterápiák:

Kognitív terápia, szimbólumterápia, pszichodráma csoport-terápia, pszichoanalitikusan orientált pszichoterápia (F32), hipnoterápia, családterápia és párterápia, aktív analitikus pszichoterápia(F30-F38), személyközpontú pszichoterápia, jungi terápia.

F30-F31 Mániás és bipoláris zavarok mániás fázisban:

A szomatikus kezelést kísérő egyéni és csoportos pszichoterápia

F31 bipoláris zavarok depresszív fázisban

F32-F38 (depressziók különböző típusai):

egyéni és csoportos pszichoterápia, esetenként pár és/vagy családterápia

F40-F49 Neurotikus, stresszhez társuló és szomatoform zavarok


Az ellátási stratégia a pszichoterápiás kezelésre épül, más kezelés ennek kiegészítéseként jön szóba.

Alkalmazható pszichoterápiák:

Standard pszichoanalízis, pszichoanalitikusan orientált pszichoterápia, pszichoanalitikus rövidterápia (F40-F41-F43-F44), viselkedésterápia (magatartásterápia) (F40-F48), kognitív terápia (F40-F48) (F40-F41-F43-F44), integratív pszichoterápia, hipnoterápia (F40-F48), családterápia és párterápia (F40-F48), aktív analitikus pszichoterápia (F40-F48), szimbólumterápia, dinamikus csoport-pszichoterápia, pszichodráma csoport-terápia, személyközpontú pszichoterápia, jungi terápia.

F40 (fóbiás zavarok): egyéni és csoportos pszichoterápia

F41 (egyéb szorongásos zavarok): egyéni és csoportos pszichoterápia, osztályos pszichoterápia

F42 (obszesszív-kompulzív zavar): egyéni pszichoterápia, osztályos pszichoterápiás rendszer

F43 (súlyos stressz által kiváltott reakciók és alkalmazkodási zavarok): krízisintervenció, egyéni és csoportos pszichoterápia

F44-F48 (disszociatív zavarok, szomatoform zavarok és egyéb): egyéni és csoportos pszichoterápia, osztályos pszichoterápiás rendszer

F50-F59 Viselkedészavarok, amelyek fiziológiai zavarokkal és testi tényezőkkel társulnak

Az ellátási stratégia a pszichoterápiás kezelésre épül, más kezelés ennek kiegészítéseként jön szóba.

Alkalmazható pszichoterápiák:

Standard pszichoanalízis, pszichoanalitikusan orientált pszichoterápia, pszichoanalitikus rövidterápia (51-52), viselkedésterápia (magatartásterápia), kognitív terápia (40-48), dinamikus csoport-pszichoterápia (51-52), szimbólumterápia, jungi terápia (50-52), aktív analitikus pszichoterápia (50-54), személyközpontú pszichoterápia, gyermekterápia (50-51), családterápia és párterápia (50-52), hipnoterápia.

Egyéni és/vagy csoportos pszichoterápia, pár és/vagy család pszichoterápia, szexuálterápia,

F60-F69 A felnőtt személyiség és viselkedés zavarai


Az ellátási stratégia a pszichoterápiás kezelésre épül, más kezelés ennek kiegészítéseként jön szóba.

Alkalmazható pszichoterápiák:

Standard pszichoanalízis, pszichoanalitikusan orientált pszichoterápia, viselkedésterápia (magatartásterápia), kognitív terápia, személyközpontú pszichoterápia, integratív pszichoterápia (60-62), aktív analitikus pszichoterápia (60-68), szimbólumterápia, pszichodráma csoport-terápia (60-62), családterápia és párterápia (62-66), hipnoterápia.

Rövid egyéni pszichoterápia, hosszú egyéni vagy csoportos pszichoterápia, osztályos pszichoterápiás rendszer

F70-F79 Mentális retardáció

A kezelési stratégia a fejlesztő és karbantartó strukturált pszichoszociális programokra épül. Pszichoterápiás kezelés ennek kiegészítéseként jöhet számításba.

Alkalmazható pszichoterápiás módszerek:

Szupportív pszichoterápia - pszichoterápiás betegvezetés, viselkedésterápia.

F80-F89 A pszichés fejlődés zavarai


Az ellátási stratégia a pszichoterápiás kezelésre épül, más kezelés ennek kiegészítéseként jön szóba.

Alkalmazható pszichoterápiák:

Viselkedésterápia, kognitív terápia, gyermekterápia, pszichodráma csoport-terápia (84), családterápia és párterápia (81, 88), hipnoterápia, pszichoanalitikusan orientált pszichoterápia.

Gyógypedagógiai eljárások, gyermekpszichiátriai osztályos rendszer, család pszichoterápia

F90-F99 A viselkedés és az érzelmi-hangulati élet rendszerint gyerekkorban vagy adoleszcenciában jelentkező zavarai


Az ellátási stratégia a pszichoterápiás kezelésre épül, más kezelés ennek kiegészítéseként jön szóba.

Alkalmazható pszichoterápiák:

Viselkedésterápia, kognitív terápia, pszichoanalitikusan orientált pszichoterápia, gyermekterápia, családterápia és párterápia (90-98), személyközpontú pszichoterápia, hipnoterápia,

Család pszichoterápia, gyermekpszichiátriai osztályos rendszer

Szocioterápiás módszerek

Bevezetés

A szocioterápia a rehabilitáció legfőbb eszköze.

A rehabilitáció kezdete: az első orvos-beteg találkozás.

A szocioterápia lényege:

A humán tevékenységek teljes skáláját felölelve, a társas kapcsolatok dinamikájára építve a szociális tanulás és a kreatív önmegvalósítás elősegítése.

A szocioterápia célja:

Diagnosztikus és indikációs szakasz


Rehabilitációs diagnosztikus vizsgálat

Tevékenység: a pszichiátriai diagnózist követően egyfelől a beteg elvesztett, illetve megmaradt képességeinek felmérése, rehabilitációs motivációs szintjének meghatározása, másfelől a beteg környezete által elvárt készségek számbavétele, a beilleszkedés feltételeinek körülhatárolása.

Szükségesség: valamennyi kezelésbe vett pszichiátriai betegben

Időtartam: individuális, legalább egy óra; diagnosztikus problémák esetén több ülésben.

Szakember: pszichiáter szakorvos vezette team (kezelőorvos, pszichológus, gyógyfoglalkoztató, szociális munkás)

Járulékos tevékenység: az eredmények írásba foglalása

Eredmény: továbblépés a rehabilitációs terv kidolgozása felé

Megjegyzés: indokolt esetben a vizsgálat megismétlése szükséges, főleg ha az első vizsgálatkor a család nem képviseltette magát.


Rehabilitációs terv (szocioterápiák indikációja)

Tevékenység: a páciens egyéni szükségleteiből kiindulva, az ő aktív és felelős részvételével az egyénre szabott célkitűzések meghatározása, amelyek magukba foglalják a rehabilitációs diagnózis alapján szükségesnek mutatkozó farmakoterápiás ”finom beállítást” és a pszichoterápiás teendőket, valamint a hiányzó és a környezet által elvárt aktivitás, illetve tevékenység(ek) kibontakozását elősegítő szocioterápiákat.

Szükségesség: valamennyi kezelésbe vett pszichiátriai betegnél

Időtartam: individuális (szükség esetén ismételt megbeszélések)

Szakember: pszichiáter szakorvos vezette team

Járulékos tevékenység: a rehabilitációs terv írásba foglalása

Eredmény: a terápiás szerződés megkötése, a kezelés elkezdése, vagy javaslattal továbbküldés.

Terápiás szakasz


A szocioterápiák legfőbb jellemzői:

  1. Nélkülözhetetlen, főleg kiegészítő jellegű terápiás módszerek, amelyek a gyógyszeres és a pszichoterápiás eredmények elmélyítésére szolgálnak, hatásukat azokkal szoros összhangban fejtik ki.

  2. Minden humán tevékenységre építhető szocioterápiás eljárás, amelynek terápiás értéke csak akkor lesz, ha nem a tevékenység puszta gyakoroltatására szorítkozik, hanem a személyiség kibontakozását, differenciálódását, társas viszonyainak dinamizálását szolgálja.

  3. A hierarchikus jellegű orvos-beteg, ill. terapeuta-beteg kapcsolat helyét a partneri viszony váltja fel: a betegek tehát nem passzív tárgyai a gyógyító munkának, hanem a terápia aktív, kreatív, kezdeményező résztvevői.

  4. A fokozatosság elvének következetes érvényesítése, a követelmények, elvárások szintjének fokozatos emelése és az éppen optimális stimuláció biztosítása szolgálja mind az alul- mind a túlstimuláltság elkerülését.

A szocioterápiák legfőbb formái:

A. Munkaterápia

Definíció: főleg a munkaképesség helyreállításának eszköze, teljesítmény-centrikus termelő tevékenység célzott alkalmazásával, mely a beteg szomatikus és pszichés állapotának javulását, személyiségének integrálódását és gazdagodását, munkaképességének társadalmilag elfogadott szintre emelését szolgálja a mielőbbi rehabilitáció érdekében. Nem tekinthető munkaterápiának a beteg terápiás cél nélküli dolgoztatása, megmaradt munkaerejének kihasználása.

Gyakoriság és időtartam: rendszeresen, általában minden munkanapon délelőtt 3 és délután 2 óra, mindig azonos időpontokban, a diagnózistól függően 1–6 hónapon át.

Szakember: gyógyfoglalkoztató

Eszközszükséglet: megfelelő - lehetőleg kis csoport befogadására alkalmas - műhely, az adott munka elvégzéséhez szükséges szerszámok, megmunkálandó, használati értékek előállítására alkalmas anyagok.

Járulékos tevékenység: a munka lehetőleg kiscsoport keretek között folyjon, érvényesüljenek a csoportdinamikai hatások.

Eredmény: a munkaterápia eredményének minősítése mind a munkavégzés, mind a viselkedés változásának szempontjából; munkaterápiás zárójelentés készítése, továbbá teljesítményarányos jutalmazás (amely nem munkabér-jellegű és nagyságát tekintve sem jelentős, csupán ösztönzést szolgál, motivációt serkent).

Megjegyzés: általában kívánatos a munkaterápia kombinációja a foglalkozásterápiák valamelyik formájával (a rehabilitációhoz nem elég a munkaképesség teljes vagy részleges visszanyerése).

B. Foglalkozásterápiák

Közös jellemzőjük: élménycentrikus, a személyiség kreatív-alkotó erőit felébresztő és fejlesztő, az individualizáció kibontakozását és a hatékony viselkedés elsajátítását célzó eljárások, melyek sokszor épp a munka világának antitéziseként, a szabadidő tartalmas kitöltésére való felkészítést szolgálják, és segítenek kialakítani a szociálisan funkcióképes, tartósan adaptív, ellenpontozási lehetőségekkel rendelkező életvitelt.

Gyakoriság és időtartam: heti 2–3 alkalommal egy–másfél órás foglalkozások, egy sorozatban összesen 15–30 foglalkozás.

Szakember: gyógyfoglalkoztató, pedagógus, pszichológus, az adott területre specializálódott művész.

Eszközszükséglet: különálló helyiség 8-10 fő részére és a választott techniká(k)nak megfelelő eszközök és anyagok.

Járulékos tevékenység: a csoportdinamikai effektusok maximális kihasználása, minden ülés után záró megbeszélés az alkotásokról, a teljesítményekről, a közös élményekről, a benyomásokról és a gondolatokról.

Eredmény: A terápia végén minősítendő az élmény mélysége, az érintettség szintje és az észlelt készségek, képességek változása. Megfelelő teljesítmény esetén kiállításra, közszereplésre vagy előadásra való felkészülés.

Megjegyzés: megfelelő készségek és érdeklődés észlelése esetén cél a hobbitevékenységgé való átalakítás.

Kreatív és művészeti terápiák: a művészetek számtalan változata képezheti alapjukat, melynek lényege valamilyen műalkotás létrehozása vagy az élvezete kapcsán kialakuló esztétikai élmény terápiás felhasználása. Két fő formájukat különböztetjük meg:

  1. aktív művészetterápia: ez művészeti igényű alkotások létrehozására irányul, ahol azonban a játékos és teremtő mozzanatok a jelentősek, az elkészült mű színvonala másodrendű kérdés;

  2. passzív művészetterápia: kész műalkotás(ok) érzelmi-indulati és intellektuális feldolgozása, azaz lényegét tekintve műélvezés.

Képzőművészeti terápiák: ezek a legkülönfélébb technikákat alkalmazhatják (rajzolás, festés, ragasztás, kalligráfia, montázs, kollázs, batikolás, gyertyaöntés, agyag- vagy gyurmaformázás, fafaragás, a természet tárgyaiból vagy bőr- és textilhulladékokból készülő alkotás) akár szabad témaválasztás alapján, akár felhívó jellegű témákra (önarckép, betegségem, az otthonom, amitől a legjobban félek stb). A terápia célja minden esetben valamilyen konkrét, egyedi tárgy vagy alkotás létrehozása, amelyben a beteg érzés- ill. gondolatvilága valamilyen formában kifejezésre juthat, közvetlenül vagy áttételesen megnyilvánulhat.

Zeneterápia: passzív formában célja – a betegek zenei műveltségének figyelembe vételével – a komoly zenei művek befogadásáig való eljutás, aktív formájában pedig komoly zenei darabok, kórusművek közös eljátszása, gyakorlása. A zeneterápia (más hasonló eljárásokhoz hasonlóan) a pszichikai zavarok kezelésének egyik legrégibb, ősidők óta ismert módszere.

Biblioterápia: főleg rövidebb irodalmi alkotások, esetleg komolyabb művek viszonylag zárt és önmagában is egységes részleteinek felolvasása, majd közös érzelmi-indulati feldolgozása után az elhangzottak és a résztvevők élete között lévő párhuzamok minél teljesebb kibontását tűzi ki célul. Általában ajánlott, hogy az így feldolgozandó irodalmi alkotások egymásra épüljenek és pszichológiailag is jelentős fejlődési vonalat képviseljenek.

Színjátszás-terápia: színielőadásra való felkészülés, melynek kapcsán főleg a szerepek tanulása, próbája és gyakorlása közben adódnak az identifikációs, valamint empátiás lehetőségek; egymás szerepeinek csiszolása pedig az interperszonális kapcsolatok elmélyülésére ad módot. Ezeknek az előadásoknak nem kell feltétlenül műkedvelő színészi színvonalra eljutniuk, hanem elég lehet a betegközösség előtti bemutatás.

Mozgásterápiák: ezekben a terápiákban a mozgás és a mozdulat csak mint eszköz (az érzelmek és viszonyulások kifejezésének eszköze) jelenik meg. Ezek normatív formájának elsajátítása után válhat a kóros kommunikáció és a kóros kifejezés is korrigálhatóvá. Az induktív jellegű gesztusterápiák közvetlenül a mozdulat-egységek, a testhelyzetek és a kifejező mozgások újraelsajátítását tűzik ki céljukul, míg a deduktív jellegű pantomimterápiák először magát az élményt biztosítják, majd ennek mozgósító erejét kihasználva alakítják ki később a gesztusok elemi egységeit.

Játékterápiák: itt az elsődleges cél a játszani-tudás kialakítása, a játék örömének felfedezése, a pillanatról-pillanatra változó élmények biztosítása, amelyek elsősorban aktivizálnak, érzelmeket mobilizálnak, felkészültségeket oldanak, kreativitást fejlesztenek, valamint a kommunikációs és a kapcsolatteremtési készségek helyreállítását szolgálják.

Kombinált foglalkozásterápiák: a különböző foglalkozásterápiák elemeinek – meghatározott terápiás terv szerinti – egységes egésszé formálása. Ilyen például a zenés festés (a zeneterápia és a kreatív-képzőművészeti terápiás módszerek ötvözete), a bábterápia (a színjátszás-terápia és a bábkészítés kreatív-képzőművészeti együttese), az animációs csoportterápia (bábterápia, zeneterápia, mozgásterápia és kreatív terápia sajátos ötvözete) stb. Az ilyen kombinált terápiák szakszerű alkalmazás mellett általában egyesítik valamennyi foglalkozás-elem hatását, de ezen felül szinergisztikus – egymást erősítő – hatásuk is lehet.

C. Szociális készségek tréningje

Közös jellemzőjük: az önálló életvitelre való felkészítés, amely egyfelől magába foglalja a hatékony, önérvényesítő viselkedés megtanulását, másfelől a teljes értékű mindennapi élethez szükséges készségek és képességek kialakítását és a megfelelő jártasságot az élettevékenységek összességében. Ez a tréning nélkülözhetetlen, mert megfelelő szociális készségek hiánya esetén rehabilitációs törekvéseink szükségképpen eredménytelenek maradnak.

Gyakoriság és időtartam: egy sorozatban összesen 10–20 foglalkozás, általában heti kétszer másfél órában.

Szakember: gyógyfoglalkoztató, pszichológus, viselkedésterapeuta, szociális munkás.

Eszközszükséglet: gyakorló helyiségek, háztartási és konyhai felszerelések, tisztító szerek, étkezési alapanyagok.

Járulékos tevékenység: csoportdinamika-csoportkohézió, viselkedésterápiás effektusok.

Eredmény: az Asszertív Kérdőíven és az Asszertivitás Leltárban szignifikáns javulás, hatékony önérvényesítés, a tanult tevékenységek, jártasságok vizsga-szintű ellenőrzése.

Asszertív tréning: célja a hatékony önérvényesítés (a személyes jogok szociálisan elfogadható képviselete), valamint a negatív és pozitív érzések adekvát kifejezése. Egyidejűleg törekszik a szociális kompetencia helyreállítására, az önértékelés, a magabiztosság és a kapcsolatteremtő készség kialakítására.

Mindennapi élettevékenységek programjai: gyakorlati ismeretek, alapos jártasság szerzése a háztartásvezetés, a főzés-mosogatás, a mosás-vasalás, az öltözködés, a személyes higiéné, a takarékos gazdálkodás területén. A programok fontos része továbbá a szociális jogvédelem alapelemeinek elsajátítása, a különböző szociális segélyező szolgáltatások megismerése és az ezekben bekövetkező változások követésének módszere, végül az igénybevételükhöz szükséges teendők gyakorlása.


Fejlesztő terápiák:

Közös jellemzői: gyermekkorban a beszéd és kommunikáció, a mozgásfejlődés és az iskolai készségek fejlődésének területén elmaradt vagy kiesett készségek kiépítése, fejlesztése pedagógiai- gyógypedagógiai módszerekkel.

Gyakoriság: heti 2-5 alkalom, fél-egy óra időtartam

Tárgyi feltételek: megfelelő helyiség, speciális fejlesztő eszközök

D. Terápiás közösség

Definíció: a betegek és a személyzet közötti interakciók terápiás célú integrálása, a pszichiátriai intézmény jól összefogott szervezetként való működtetése, amelyben egyrészt megnövekszik a személyzet közvetlen beleszólási joga az intézmény vezetésébe, másrészt a betegek is szabad véleményformálási, véleménynyilvánítási és döntési jogokkal rendelkeznek. Alapelvei: (1) non-direktivitás és a betegek aktivizálása, (2) tűrőképesség és engedékenység, (3) közösségi szellem, (4) szembesítés a realitással. Központi fóruma a nagycsoport, amelyen az intézmény életével és működésével összefüggő bármely probléma felvethető, megtárgyalható és el is dönthető. Ezt egészíti ki a személyzeti csoport, ahol a mindennapi terápiás munka során felmerült problémák, konfliktusok kerülnek feldolgozásra. Fontos feltétel még a jól átgondolt napirend, az intézmény mindennapi életének megfelelő strukturálása úgy, hogy a nap folyamán mind a betegek, mind a személyzet jól körülhatárolt és áttekinthető tevékenységi területhez jusson.

Ülésgyakoriság és ülésszám: alapelveit tekintve folyamatos tevékenység; a nagycsoportülések –az intézmény profiljától függően – heti 1–3 alkalommal egy órás időtartammal (mindig azonos időben), a személyzeti csoportok naponta fél órás team-megbeszélés, valamint legalább heti egy összevont megbeszélés formájában kerülnek sorra.

Szakember: a rendszer feltételezi a személyzet összes tagjának nyitottságát, az alapelvek iránti elkötelezettségét, amelynek kialakításában a vezető és az orvosi kar személyes beállítottsága a meghatározó.

Eszközszükséglet: az intézmény összes betegét és teljes személyzetét befogadni képes, tágas helyiség; személyzeti csoportok számára bármelyik terápiás helyiség.

Járulékos tevékenység: a betegek egymásközti interakcióinak, személyes jellegű kapcsolatainak kialakítása, illetve e folyamat katalizálása.

Eredmény: hatékonyabban működő terápiás és rehabilitációs rendszer kialakulása.

Megjegyzés: a terápiás közösség rendszere nem csak a szocioterápiák, hanem a teljes terápiás eszköztár összehangolására, harmonizálására is alkalmas.


AJÁNLÁS A DEMENCIÁK ÁTVIZSGÁLÁSÁRA

ÉS KEZELÉSÉRE

Kiindulópontok

A demencia igen gyakori tünetcsoport. Nagy egészségügyi és szociális hatása van a betegre, családjára és az egész társadalomra is. A jelenlegi gyakorlat a rendelkezésre álló (szellemi) erőforrásokat sem használja ki teljes mértékben. A tünetcsoport megjelenése, oka és korszerű kezelése is komplex. Ez többfajta orvosi szakágban történő szakember munkamegosztását teszi szükségessé. A hosszú távú betegvezetés a családorvos kezében kell legyen, ugyanakkor a korszerű átvizsgálás és kezelés szakorvosi (neurológus, pszichiáter) irányítást tesz szükségessé. A demens betegek átvizsgálása és kezelése a neurológus és pszichiáter kompetenciakörébe egyaránt tartozik. Az Ajánlások elsősorban szakorvosok részére készültek – a családorvos javasolt kompetenciaköre vázolása mellett.

Az átvizsgálás és kezelés pontos módszertana és aktuálisan javasolt algoritmusa megadható és megadandó. Erre jelenleg többfajta – részben eltéréseket is tartalmazó – nemzetközi konszenzusanyag áll rendelkezésre. Ezek tekintetbe vétele fontos, azonban egyikük sem alkalmas jelenleg arra, hogy a hazai gyakorlatra egy az egy arányú fordításként alkalmazható legyen. Az illetékes Szakmai Kollégiumok jóváhagyása alapján az alapelveket módszertani útmutató foglalja össze. Ennek évenkénti – illetve szükség szerinti – revíziója és módosítása szükséges és kívánatos.

1. Bevezetés

Demencia minden életkorban előfordulhat, elsősorban idős korban gyakori. Valószínűsíthető adat szerint hazánkban a 65 éves kor feletti lakosság kb. 10%-a demens. A diagnosztika kereteit a BNO-10 foglalja össze, ennek részletei taglalása nem képezi a jelenlegi Ajánlás feladatát. Ahol ezen kívül egyéb (DSM-IV ismérvei, vagy egyéb általánosan elterjedt) kritériumrendszer van, ezt a Mellékletben tüntetjük fel. A demencia tünetcsoportja diagnosztikájában a családorvosnak és az illetékes szakorvosoknak jól körvonalazható feladata van, melyek az átvizsgálás módszertanára és a kezelés célszerű algoritmusára is vonatkoznak.

A diagnosztika fő területei:

Mindezek alapján lehet a kezelés algoritmusát megadni. Legfontosabb területei:

2. A demencia diagnosztikája

A demencia különféle tünetekből álló tünetcsoport, amelynek hátterében egymástól etiopatogenezisükben és kimenetelükben is jelentősen különböző betegségek állnak. A diagnosztika három szintjét célszerű elkülöníteni tünettani, kóroki és aktuális magatartászavar szintjét. A demencia DSM-IV szerinti ismérveit illetően érdemes áttekinteni a melléklet 1. táblázatát.

2.1. Tünettani szint

Megválaszolandó kérdés: van-e mentális hanyatlás, ha igen, az eléri-e a demencia szintjét és milyen súlyosságú?

Probléma: a demensek jelentős részét orvos nem, vagy csak késői stádiumban észleli. Ennek részben az az oka, hogy a betegek nem jelentkeznek, illetve másfajta panaszokkal keresik fel kezelő orvosukat, és a nem nyilvánvaló esetben nem merül fel a szindróma lehetősége.

2.1.1. Emlékezetre vonatkozó, vagy egyéb panaszok - szűrés

Ha a spontán panaszok között feledékenység szerepel, annak konkrét megnyilvánulási formáit, illetve szociális működését befolyásoló mértékét tisztázni kell. Ehhez a heteroanamnézis felvétele elengedhetetlen. Ha ilyen panasz nincs, fokozott figyelmet érdemes fordítani az alábbi első vizsgálatkor észlelt megfigyelésekre: a beteg figyelme elkalandozik, lassan, körülményesen válaszol a hozzá intézett kérdésekre, nehezen vált egyik témáról a másikra, saját magának is némileg ellentmondó állításokat közöl a rövid exploráció során, vagy vizsgálatkor a korábbi utasításnak megfelelőket perszeverálja, vitális tempója megfogyatkozottnak látszik - és mindezeket a közelmúltban lezajlott testi betegség, vagy aktuális depresszió nem magyarázza. Ha fenti két szituáció egyike sem észlelhető, érdemes szűrővizsgálat jellegű felmérés a fokozott kockázatú betegek között. Ilyennek tekinthetők az idős betegek, cerebrovaszkuláris katasztrófán átesettek, vagy olyanok, akiknek az anamnézisében különféle cerebrális betegség, pl. trauma, vagy ártó tényező pl. tartós magas vérnyomás, alkoholabúzus és így tovább… szerepel.

2.1.2. Észlelhető tünetek

Kiinduló pont az, hogy nagyon sok olyan kórtünet van, mely az anamnézis alapján nem nyilvánvaló és csak célzott vizsgálattal tárható fel, egyébként rejtve marad. Az auto- és heteroanamnézis felvételén túl módszeres vizsgálatokat kell végezni, részben a tünetek jellege és mértéke meghatározására, részben már ezen a szinten is a feltehető kórok valószínűsítésére. A klinikai vizsgált a szokásos neurológiai és pszichés státus felvétele mellett ki kell terjedjen a kortikális működések tájékozódó vizsgálatára is. A javasolt pszichodiagnosztikai minimum: a „Mini-Mental State" (vagy annak módosított formája), az órateszt elvégzése, demencia szintjén valószínűsíthető mértéknél a Globális Deteriorizációs Skála és a módosított Hachinski-féle ischaemiás skála felvétele. Mindezeket melléklet 2-5. táblázata tartalmazza.

2.1.3. További vizsgálatok

A demencia tünettani szintű további vizsgálata olyan esetekben javasolt, amikor (1) fenti gyorstesztek egyértelmű eligazítást nem adnak és/vagy (2) olyan lokalizációjú ártalom lehetősége merül fel, melyre nem elég szenzitívek és/vagy (3) non-kognitív tünetképzés lehetősége merül fel, illetve személyiségvizsgálat kiemelt fontosságú. Klinikus szakpszichológus végzi el a vizsgálatokat. A vizsgálatkérőnek pontosan meg kell fogalmazni, hogy mi az a kérdés, amire választ vár a vizsgálattól. A vizsgálat eszköztárának megválasztása a klinikus szakpszichológus kompetenciakörébe tartozik.

2.1.4. Tüneti differenciáldiagnózis során mérlegelni kell a kognitív zavarral járó más tünetcsoportok lehetőségét: korfüggő feledékenység (melléklet 6. táblázat), enyhe neurokognitív zavar (l. a 7. táblázatot), organikus amnesztikus szindróma, organikus személyiségzavar, delírium (utóbbiak megegyeznek a BNO-10-ben részletezettekkel), továbbá társuló, vagy meghatározó jelentőségű nem-kognitív tünetcsoport - pl. depresszió - lehetőségét (pseudodemencia).

2.2. Kóroki szint

Megválaszolandó kérdés: Mi a betegség, illetve milyen biztonsági fokkal állapítható az meg a jelenlegi állapot, vizsgálatok és így tovább... alapján.

Probléma: igen sokfajta betegség okozhat demenciát. A nagy gyakoriságú kórképek is nem ritkán atípiás formában jelennek meg, a ritkán előforduló formák esetén lehetséges, hogy az alapbetegség típusos tünetei (például pajzsmirigyműködés csökkenése) nincsenek jelen, a mentális szindróma a vezető elem.

2.2.1. Az átvizsgálási minimum

Minden olyan demencia esetén javasolt, ahol az ok nem nyilvánvaló (pl. poststroke vagy agyi kontúzió, enkefalitisz után kialakult demencia és így tovább...).

2.2.1.1. Neuroradiológiai (képalkotó) eljárások között alapvető jelentősége a natív koponya-CT-vizsgálatnak van (gócos bántalom alátámasztása-kizárása, atrófia ténye és mértéke megállapítása és így tovább). Egyéb képalkotó jellegű neuroradiológiai vizsgálatok a CT-lelet birtokában mérlegelhetők. Kiinduló pontja a továbbvizsgálásnak az, hogy a magas költségigényű vizsgálatok (MR, SPECT, de különösen PET) csak abban az esetben támaszthatók alá, ha a beteg számára hasznosítható terápiás konzekvencia remélhető ezektől a vizsgálatoktól.

2.2.1.2. Elektrofiziológiai vizsgálatok között az általánosan elterjedt és viszonylag alacsony költségigényű EEG a két fő demencia-ok bizonyos mértékű differenciálására jön számításba. Alapvető jelentősége a vizsgálatnak atípiás időskori epilepsziákban, illetve Jakob-Creutzfeld betegség gyanúja esetén van. A kiváltott válaszok közül vannak, amelyeknek van informatív értéke demenciákban. A számítógépes elemzéssel történt EEG limitált esetszámmal történő célzott, kutatási jellegű vizsgálatok eszközeként javasolt.

2.2.1.3. A laboratóriumi vizsgálatok közül - speciális gyanú nélküli esetben - a vérkép, vvt-süllyedés, máj-vesefunkciós vizsgálatok, vércukor, szérum koleszterin, összlipoid meghatározása, pajzsmirigyműködés korszerű vizsgálata, VDRL vagy egyéb szeroteszt elvégzése indokolt. Mérlegelendő lehetőség atípiás esetben a HIV-vizsgálat. A serum B12, illetve fólsav meghatározása rutinszerűen nem javasolt. A liquor cerebrospinalis vizsgálata „rutin” eljárásként nem javasolt. Általános átvizsgálás részeként az EKG elvégzése javasolt.

2.2.2. A megállapított betegségek nagy gyakoriságú és ritkább képekre oszthatók. Az egyes diagnosztikai ismérveket a BNO—10 összegzi. Alzheimer-betegség esetén különböző valószínűségi fokai ismérveit illetően l. a melléklet 8. táblázatát, a vaszkuláris és egyéb ismert okú demenciák ismérveire vonatkozóan a BNO-10-re utalunk. A demenciák kb. 10%-át kitevő, ámde igen nagy jelentőségű csoportja a reverzíbilis demenciáké. Ez - lévén heterogén kategória - elkülönített formában semelyik nagy osztályozásban nem szerepel. A diagnosztikai fázisban azonban szisztematikus módon a lehetőséget mindig tekintetbe kell venni az alábbiak szerint:

2.3. Az aktuális magatartászavar szintje

Probléma: az alapként meglévő demenciára sokfajta organikus (pl. delírium), vagy „nem-organikus” tünetcsoport (anxietas, depresszió) rakódhat, mely a premorbid személyiségtényezők befolyásoló hatása és a környezeti tényezők nyomán jelentős befolyással lehet arra, hogy a beteg a keresztmetszeti képben milyen tünetekkel rendelkezik.

Vizsgálati eszköztár: auto- és heteroanamnézis mellett a szociális anamnézis szerepe kiemelkedő (kulcskérdés: váratlan probléma esetén kire és miben számíthat a beteg). A pszichopatológiai állapotfelmérésben célzott vizsgálatok [pl. globális jellegű értékelés: Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), depresszió - Hamilton-féle depressziós skála és így tovább] nyújthatnak segítséget, illetve klinikus szakpszichológus vizsgálata adhat további információt. Ezek alkalmazása a szakorvos judíciumától, illetve a klinikus pszichológustól függ. Szükséges átfogó, komprehenzív értékelés fakultatív eszközeként a beteg napi önellátását regisztráló eszköz igénybe vétele. Ilyen pl. a Blessed és munkatársai (1968) kidolgozta „Demencia Score", „Activity of Daily Living", „Instrumental Activity of Daily Living" skálák (áttekintésük irodalmi forrásaként a Psychopharmacology Bulletin 24, 1988 kötete ajánlható).

2.4. Az ellátási kompetencia alapvonalai a diagnosztika szintjén

A szűrés és demencia gyanúja felvetése (2.1.1. pont) elsődlegesen családorvos feladata. A pontos diagnózis tisztázása (2.1.2.-től kezdődően) szakorvosi feladat. Incipiens demencia oka megállapítására mind a neurológus, mind a pszichiáter szakorvos kompetens. A betegirányítás jelenleg alapvetően a családorvos judíciumától és az adott régióban elérhető egyes szakorvosok érdeklődési területétől is függ. Általánosságban: ha az észlelt tünetek között markáns neurológiai kórjelek (extrapiramidális tünetek, hemiparesis stb.) észlelhetők neurológushoz, ha pszichések (depresszió, paranoiditás - differenciáldiagnózis pseudodemencia terén) pszichiáterhez célszerű irányítani a beteget.

3. A demencia terápiája

Alapelvek:

Céltüneteket kell kiválasztani és azokat adekvátan kezelni. Egyes tünetek hatékony kezelése akkor is lehetséges, ha az alapbetegséget, vagy tünetcsoportot globálisan nem tudjuk befolyásolni!

A kezelés komplex és hosszú távú stratégiai célokat szem előtt tartó kell legyen. Farmako- és pszichoterápiás elemeket tartalmazzon, terjedjen ki a beteg szociális környezetére is.

A kezelés beállítása és alapvonalai meghatározása a diagnózist felállító szakorvos feladata. A kezelés hosszú távú vezetése ugyanakkor a családorvos teendője. Az állapotkövetés módszerei a diagnosztikai szakban vázolt betegvizsgálatból és a keresztmetszeti állapotot rögzítő tesztek („Mini-Mental State" és így tovább) ismétléséből állnak. Ha a terápia célja közvetlen tünetjavítás, akkor erre 3-6 havonta, ha progressziólassítás, akkor legalább évente kell, hogy sor kerüljön.

3.1. Farmakoterápia

3.1.1. A kognitív tünetek tünetjavító és progressziólassító stratégiája lehetséges.

3.1.1.1. Kogníciójavító cél (emlékezet, tanulás javítása és így tovább) esetén a jelenleg rendelkezésre áll repertoár módszeres alkalmazása javasolt. Nootrop szerek (piracetam, gingko biloba, vinpocetin), valamint - egyéb hatású szerek (nicergolin, pentoxifilin) per os, ineffektivitás esetén - főként incipiens és igazoltan vaszkuláris eredetű formákban - infúzió adása javasolt. Többfajta szer egyidejű adás a fentiek közül nem indokolt. Ha 3-4 hónap elteltével nincs hatás, az adott szert ezzel az indikációval tovább adni céltalan. Ekkor érdemes a fenti választék más tagjához folyamodni.

3.1.1.2. Progressziólassítás mint javallat jelenleg az Alzheimer-kór tiszta, vagy egyéb (pl. vaszkuláris) betegségekkel kevert formája esetén merül fel. Az évi várható progresszió kezeletleneken a Mini Mental State vizsgálattal 3-4 pont.

Stratégia:

Ma elsőrendű szerként jelenleg selegilin (10 mg), vagy E-vitamin (300—600 mg/die között) adása javasolt. Jelenlegi adatok szerint a két szer együttes adásának nincs racionalitása. Enyhe extrapiramidális tünetek esetén mindenképp a selegilint érdemes választani. Ha agitáció, konfúzió veszélye fennáll, vagy olyan szert szed a beteg (pl. SSRI), amely mellett selegilin nem adható, E-vitamin adása javasolt.

Amennyiben hazánkban forgalomba kerül(nek) acetilkolinészteráz-gátló szerek - donepezil, rivastigmin és így tovább - ezek adása javasolt elsőként az Alzheimer-betegség incipiens és legfeljebb közepesen súlyos stádiumában. Súlyos esetben („Mini Mental State" érték 10 pont alatt) ezen szerek adása nem javasolt. Ha ez évi progresszió mértéke a korábban jelzettet eléri vagy meghaladja, kolinészterázgátló kezelés folytatása nem javasolt. Arra vonatkozó konkluzív adatok, hogy milyen egyéb szerekkel lehet (például selegilin) a kolinészterázgátlókat kombinálni, egyelőre nincsenek.

3.1.2. Nem-kognitív céltünet esetén az alábbiakat érdemes figyelembe venni.

3.1.2.1. Depresszió esetén az új (szelektív) szerek hatásintenzitása megegyezik a hagyományos szerekkel, azonban sokkal kevesebb a mellékhatásuk, és általában egyszerűbb az adagolásuk. Demens betegek főként az antikolinergiás mellékhatásra igen sebzékenyek. Első választásként SSRI (citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin), RIMA (moclobemid) - ineffektivitás esetén clomipramin, illetve fokozott anticholinerg-sebzékenység esetén maprotilin vagy dibenzepin adása javasolt.

3.1.2.2. Paranoiditás, agitatio esetén - fentiekhez hasonló megfontolások miatt - az atípiás neurolepticumok (pl. tiaprid, risperidone) kedvező hatás/mellékhatás arányúak. Alacsony neuroleptikus potenciálú szerek többsége (levomepropazin, clozain és így tovább…) esetén jelentős az anticholinergiás, illetve kardiovaszkuláris mellékhatás lehetősége. Ebből a spektrumból a thioridazin és a chlorprotixen óvatos adása kísérelhető meg. A magas neuroleptikus potenciálú - klasszikus - szerek komoly extrapiramidális mellékhatás-veszéllyel járnak. Gondos klinikai állapotfigyelés mellett haloperidol adása megkísérelhető.

3.1.2.3. Szorongásos zavarok esetén célszerű inkább nem-benzodiazepin készítményt (például buspiron) választani. Akut hatás szükségességekor benzodiazepin-származékok (például alprazolam, clonazepam) adása lehetséges.

3.2. Pszicho (szocio) terápia alkalmazott repertoárja

Probléma: a premorbid személyiség (adaptív kapacitás, környezettel kapcsolatos emocionális igények és kötődés) és változásai pszichés zavarok forrása lehet a betegen. A környezet részéről a segítő vagy elhárító magatartás a beteg sorsára jelentős hatással van. Ezen a téren a különféle pszichoterápiák (egyéni és csoport) jelenleg úgy a képzés, mind a szervezettség rendszerében nem állnak azon a fokon jelenleg, mint a szakvizsga keretében integrált, jól körvonalazott és tradíciókkal rendelkező pszichoterápia-formák, ezért itt csak laza irányvonalak adhatók. Az alkalmazható kezelés jelenleg nagymértékben függ az adott centrum munkatársai érdeklődésétől és spontán indíttatásától.

3.2.1. Terápiák, melyek középpontjában a beteg áll

3.2.1.1. Speciális kognitív tünetre centrált terápia (például aphasia), illetve tréning legfeljebb igen enyhe fokban demensek esetén jöhet számításba. A kezelést általában neuropszichológiai átvizsgálás után neuropszichológus, vagy gyógypedagógus végzi.

3.2.1.2. Realitás orientációs tréning mentálisan markáns(abb)an hanyatlottaknak folyamatos (úgynevezett 24 órán át zajló), illetve heti 2-3 alkalommal kiscsoportos formában, ennek egyéni formában végzése is lehetséges.

3.2.2. A terápia középpontjában a demens beteget ellátó hozzátartozó áll.

Ide tartozik a hozzátartozó aktuális pszichés állapotának diagnosztikája és kezelése (aktuális, problémaorientált, ventilációs lehetőségtől markáns pszichés kórállapot - gyakran depresszió - felismeréséig és kezeléséig). Lehetséges a hozzátartozók csoportjának részben felvilágosítás, részben aktuális problémára centrált feszültségoldó, illetve önsegítést erősítő jelleggel.

4. Etikai aspektusok

4.1. A felvilágosítás kérdése.

Főként az Alzheimer-kór esetén ma is jelentős probléma. Csak ha a diagnózist felállító lezárta önmagában a diagnosztikai folyamatot, és a betegséget az alkalmazható módszerekkel egyértelműen megállapíthatónak tartja, jöhet számításba annak közlése. A demenciák sok formájánál a prognózis előre biztonsággal nem megjósolható, ez még az alapvetően progresszív Alzheimer-kórra is sokszor igaz (kb. 20%-a eleve atípiás megjelenésű, a progresszió sokszor időben nem lineáris és így tovább…).

Ezért incipiens demencia esetén a lehető legsúlyosabb lefolyás lehetőségét körvonalazni nem is célszerű, de szakmailag sem indokolt. A demencia közepesen súlyos szakában viszont már szükséges felhívni a figyelmet a várható jelekre (elkóborlás lehetősége, önálló életvitel nehézségei, és így tovább).

4.2. Korlátozások, kényszerjellegű intézkedések közül számos (például a beteg akarata ellenére történő hospitalizáció, gondnokság alá helyezés) alapvetően a pszichiáter szakorvos mérlegelési körébe tartozik.

Gépjárművezetői alkalmassághoz véleménykérés neurológushoz és pszichiáterhez is érkezhet. Ha csak biztosnak tűnő garancia nincs arra, hogy a beteg jól kontrollált és alacsony rizikójú körülmények között vezet, még incipiens stádiumban sem javasolt az autóvezetés. A demencia középsúlyos szakától kezdődően már semmilyen körülmények között sem javasolt.

4.3. A beteg hozzájárulása biológiai kutatásokhoz (leggyakrabban gyógyszerkipróbálás) azért probléma, mert a kognitív képességeiben - főként kritikai érzék! - hanyatlott beteg mindaddig jogilag cselekvőképes, amíg ezzel ellentétes határozat (gondokság) nem születik. Így bár beleegyezésre jogilag kompetens, orvosszakmailag azonban nem az. Áthidaló megoldás, hogy ilyen vizsgálatokba csak és kizárólag kompetens, lehetőség szerint a beteggel együtt élő hozzátartozó egyidejű írásbeli hozzájárulása is szükséges a vizsgálathoz.

5. További problémák közül jelenleg kettő emelhető ki.

5.1. Betegellátás finanszírozási kérdései.

Alapvető probléma, hogy bár a demenciák részletes kifejtésére a BNO-10-ben az organikus és funkcionális mentális zavarok fejezetében kerül sor, a kódolási rendszerben csak a G-kódokat fogadják el.

Megoldási lehetőség: a Szakmai Kollégiumok kezdeményezése a Gyógyinfok felé ennek megszüntetésére.

5.2. A farmakoterápia anyagi vonzatai

Probléma: 1. A jelenlegi gyakorlatban a nootrop szerek közül megfizethető ára egyedül a 90%-os támogatásban amúgy is részesülő Cavintonnak van, a választási lehetőség így eleve rendkívül szűk. Az ebben az indikációban 50%-os térítésű piracetam-készítmények havi költsége 1000 Ft körüli, az 5 %-os támogatású Sermioné 2000 Ft, a 0 támogatású Tebofortáné 3000 Ft feletti. A Jumex Alzheimer-betegség esetén 50%-os térítésű. Néhány hónapon belül az ezekhez képest nagyságrendekkel drágább kétfajta acetilkolinészteráz-gátló megjelenése is várható. 2. A probléma másik oldala, hogy nem válhat kritikátlanná és parttalanná e szerek adása. Főleg az igen magas költségigényű kolinészterázgátlóknál szigorú kritériumok szükségesek, hogy OEP-támogatás egyáltalán szóba jöhessen!

Javaslat: a Kollégiumok éljenek kezdeményezéssel az OEP felé az irányban, hogy a rendelkezésre álló szerekkel a betegek valóban tudjanak élni. Természetesen a javallat és igazolt hatékonyság alapvető jelentőségű.

Lehetőség:

  1. Vaszkuláris eredetű enyhe neurokognitív zavar és demenciák legfeljebb közepesen súlyos stádiuma (MMS ł 15 pont) tünetjavitásra három hónap időtartamig 90%-os támogatás nootrop készítményekre, illetve nicergolinra, majd ha a tünetjavítás nem támasztható alá a későbbiekben a támogatás megszűnik.

  2. Alzheimer-kór esetén selegilin és E-vitamin 1 évig 90-100%-os támogatás ugyanebben a súlyossági kategóriában, hatékonyság esetén meghosszabbítható, hatástalanság esetén támogatás megszűnik. Kolinészterázgátlók (donepezil, rivastigmin) támogatása 1 évig 100%-os, hatástalanság esetén megszűnik.

BIOLÓGIAI TERÁPIÁK

AZ ANTIPSZICHOTIKUMOK ALKALMAZÁSA

Bevezetés

Az antipszichotikumok alkalmazásáról a HCNP az első konszenzus konferenciát 1996 február 20-án tartotta. Az ott elfogadott anyagot a Pszichiátriai Szakmai Kollégium a szakmai protokollokban is felhasználta. Az eltelt több mint három év alatt igen jelentős változások történtek, elsősorban az atípusos antipszichotikumok elérhetőségében, rendelhetőségében és alkalmazásában. Ez indokolttá tette, hogy az anyagot átdolgozzuk és úgy bocsássuk mindazok rendelkezésére, akik érdeklődnek e téma iránt.

Az antipszichotikumok alkalmazása

A pszichotikus betegségek, különösen a heveny pszichotikus zavarok kezelésének első, alapvető és nélkülözhetetlen eszköze a megfelelő gyógyszeres kezelés, amely legfeljebb ritka és kivételes esetekben mellőzhető.

A pszichotikus zavarok kezelésére döntően és elsősorban antipszichotikumokat (neuroleptikumokat) kell használni. Az antipszichotikum kifejezés a pontosabb, mert az extrapiramidális mellékhatástól mentes (= nem “neuroleptikus” hatású) új szereket is magába foglalja. A klasszikus (típusos) szerek “neuroleptikum” megjelölése természetesen továbbra is helyes, a korábban sokfelé divatos “major trankvilláns” elnevezés azonban félrevezető és hibás, mert ezek a gyógyszerek nem “trankvillánsok” (nem “nyugtatók”).

Antipszichotikumok adása indokolt:


A Magyarországon törzskönyvezett antipszichotikumok1:

Megjegyzés: az “atípusos antipszichotikum” meghatározására jelenleg többféle különböző definíció is létezik. Az irodalomban ma leginkább elfogadott álláspont szerint azokat a szereket nevezik atípusos antipszichotikumnak, melyek szedését a hatékony antipszichotikus adagokban nem, vagy csak lényegesen kisebb mértékben kísérik extrapiramidális mellékhatások.


Figyelmeztetés: egyes antihisztamin-hatású fenotiazinok (pl. a korábban igen népszerű hazai Pipolphen) semmiféle antipszichotikus hatással nem rendelkeznek, antiparkinzon-szerként sem ajánlhatók. Számos kedvezőtlen mellékhatásuk miatt pszichiátriai alkalmazásuk céltalan és kerülendő. Az antipszichotikumok “altatóként” vagy “nyugtatóként” való rendelése pedig kifejezetten ellenjavallt.

Az antipszichotikumok alkalmazásának módjai:

Az antipszichotikus kezelés általános irányelvei:

Hagyományos (típusos per os és depôt) szerről atípusos szerre váltás szempontjai:


A kezelés időtartama:

Együttadás, interakciók:

A kezelés során biztosítani szükséges:

Elsősorban az alábbi mellékhatásokra kell figyelni:

Az antipszichotikumok (relatív) ellenjavallatai:

Megjegyzés: antipszichotikumok adásának legfontosabb “ellenjavallatai” a nem-pszichotikus kórképek. Antipszichotikumot “altatóként”, “nyugtatóként”, “szorongásoldóként” alkalmazni – például szorongásos zavarokban, nem-pszichotikus hangulatzavarokban (depressziókban), alvászavarok különféle formáiban, stressz- és alkalmazkodási zavarokban, szövődménymentes alkohol/gyógyszermegvonási szindrómában, szomatizációs zavarokban, pszichotikus tünetekkel nem járó személyiségzavarokban, stb – szakszerűtlen és kockázatos, ezért (“mikro” adagokban is) egyértelműen ellenjavallt.

A terápiarezisztencia kérdése:

A fenntartó kezelés kérdése szkizofréniában és rokon zavarokban:

A pszichózisok kezelésének költség-haszon vonatkozásai

A szkizofrénia közvetett (indirekt) és közvetlen (direkt) költségeiről jelenleg nem állnak rendelkezésre megbízható hazai adatok, a nemzetközi számadatok pedig a sajátos magyarországi viszonyok (eltérő kezelési költségek, nem összehasonlítható orvosi-egészségügyi fizetések, a krónikus betegeknek járó szociális és egészségügyi szolgáltatások különbségei) miatt nehezen értelmezhetőek. Emiatt szorgalmazzuk a pszichotikus zavarok költség-haszon elemzését célzó hazai vizsgálatokat.

A közvetlen költségek közé az egészségügyi kiadások (a kórházak működési költségei, az orvosok és nővérek bére, a gyógyszerek és a laboratóriumi, stb. vizsgálatok ára), valamint a nem egészségügyi kiadások (étkezés, szállás, utazás költségei) tartoznak. A közvetett költségek ezzel szemben a betegség okozta funkciókárosodás vagy mortalitás miatt kieső vagy elveszített jövedelmet, valamint a beszűkülő élettér okozta veszteségeket jelentik – ez utóbbiak ugyanis a beteg életminőségét lerontják és fokozott terhet rónak a beteg családtagjaira (a gyakori kórházi látogatások, az otthoni ápolás, stb. miatt csökken a család összjövedelme). Az életminőséget, a szomatikus és pszichés állapotot, a szociális aktivitást, a munkaképességet, stb. javítani képes beavatkozások igen összetett módon befolyásolni tudják mind a közvetlen, mind a közvetett költségeket.

A krónikussá váló vagy gyakran visszaeső pszichotikus betegek ellátása rendkívül nagy anyagi terhet ró a fejlett és gazdag országokra is. Általánosságban jól ismert, hogy a közvetett költségek többszörösen (háromszor-négyszer) meghaladják a közvetlen költségek mértékét. Ez azt is jelenti, hogy az életminőséget ill. a munkaképességet ténylegesen javítani képes terápiás beavatkozások a saját költségeik (kereskedelmi áraik) többszörösének megfelelő megtakarítást eredményezhetnek a közvetett költségekben. Indokolt volna tehát a pszichotikus zavarok tartós kezelésének alapelveit a tényleges adatokból kiinduló gazdaságossági elemzés szempontjaival is kiegészíteni.


AZ ANTIDEPRESSZÍV SZEREK ALKALMAZÁSA

Bevezetés

A depresszió gyakori, destruktív, potenciálisan halálos betegség, amely mindkét nemet bármely életkorban fenyegeti. Leggyakrabban a fiatal felnőttkorban kezdődik és gyakoribb, mint a magas vérnyomás. Ennek ellenére ma a világon legfeljebb minden huszadik beteg kap helyes diagnózist és adekvát kezelést. A depressziós betegek periodikusan funkcióképtelenné válnak és hosszú távú életminőségük gyakran rosszabb, mint a hipertóniásoké, a cukorbetegeké vagy a krónikus deréktáji vagy ízületi bántalmaktól szenvedőké. A depressziós betegek kb. 15%-a tíz éven belül öngyilkosság következtében hal meg, másfelől az öngyilkosok nagy többségének előzményében kimutathatók a jelenlegi – vagy a korábbi – depressziós epizódok.

A Magyar Neuropszichofarmakológiai Egyesület antidepresszív szerekkel foglalkozó első konszenzus konferenciáját 1996 nyarán tartotta. Az azóta bekövetkezett változások szükségessé tették a publikált – és korábban a Pszichiátriai Szakmai Kollégium által is jóváhagyott – szöveg újabb konszenzuson alapuló revízióját.

A depressziós szindrómák kezelésének az esetek döntő többségében nélkülözhetetlen, alapvető eszköze az antidepresszív farmakoterápia (a bipoláris betegség depresszív fázisaira speciális meggondolások érvényesek).

Antidepresszív gyógyszerek adása indokolt:

A Magyarországon törzskönyvezett antidepresszív szerek:

Az egyes szercsoportok sajátosságai:

1. Klasszikus felvételgátlók

A nálunk forgalomban lévő készítmények többsége kisebb-nagyobb mértékben szedatív tulajdonságú és általában kifejezett antikolinerg tulajdonságokat mutat. Amikor egyes külföldi közlemények a “klasszikus felvételgátlók” illetve a “triciklusos szerek” pozitív tulajdonságait hangsúlyozzák, akkor ott rendszerint a viszonylag kedvező tulajdonságú desipraminról vagy a nortriptylinről7 van szó, amelyek közül azonban egyik sem kapható Magyarországon.

Valamennyi ide sorolt készítmény antidepresszív hatékonysága igazolt és alkalmazásuk depressziós állapotokban szakszerű gyakorlat. Szedatív, antikolinerg, kardiális, adrenolitikus és endokrin mellékhatásaik azonban sok beteg számára nehezen viselhetők, ezért okoznak gyakran együttműködési zavarokat. Más (kísérő, alap) betegség vagy annak gyógyszeres kezelése esetén ezek a mellékhatások jelentős kockázati tényezőkké válhatnak.

Túladagolás esetén a veszélyességi listát világszerte az amitriptylin vezeti: mortalitási rizikója mintegy hatvanszorosa az új szelektív szerekének. A legtöbb ide tartozó szer hatékony napi adagját a mellékhatások miatt csak fokozatosan, titrálással lehet elérni. Ez sem indokolja azonban “szubdózisok” alkalmazását: ha a beteg jól tolerálja, akkor a hatékony terápiás adagot (100-200 mg/nap imipramin ekvivalens) helyes adni, a toleranciától függően napi 1-3 adagban.

2. Szelektív szerotonerg felvételgátlók (SSRI)

Valamennyi SSRI hatékonysága igazoltan hasonló a klasszikus szerekhez, de azokkal szemben tolerálhatóságuk alapvetően kedvezőbb, mellékhatásaik veszélytelenek és lényegesen ritkábban jelentkeznek (csaknem kizárólag szerotonergiás hatások: gasztrointesztinális tünetek, fejfájás, szexuális funkciózavar, stb). Alkalmazásuk biztonságos, túladagolás esetén azoknál hússzor-ötvenszer kevésbé mérgezőek. Az egyes SSRI-k potenciája, szelektivitása, kinetikája és metabolizmusa különböző, így klinikai tulajdonságaik is eltérőek. Részben ezzel magyarázható, hogy az egyik SSRI-re rezisztens betegek 40-60%-a jól reagálhat egy másik SSRI-re.

A legtöbb SSRI felezési ideje hozzávetőleg egy nap (a fluoxetiné ennél hosszabb, a fluvoxaminé rövidebb). A fluoxetin, a fluvoxamin és némileg a paroxetin is gátolja a saját metabolizmusát, a citalopram és a sertralin nem; ez utóbbiak plazmaszintje az adaggal lineáris nő, a többié nem. Azonos adag mellett a citalopram, a fluoxetin és a paroxetin plazmaszintje a korral kissé nő, a fluvoxaminé nem változik. Ez utóbbi és a sertralin azonos adag mellett nőkben szignifikánsan magasabb plazmaszinteket ér el, a többi SSRI kinetikája a két nemben azonos. A fluoxetin és a paroxetin erős CYP2D6 gátló, a fluvoxamin a CYP1A2-t gátolja (és a fluoxetinhez hasonlóan további CYP enzimekre is hat), a sertralin és a citalopram viszont csak minimális mértékben gátolja a CYP2D6-ot. Ezek a különbségek a klinikai gyógyszerválasztásban esetenként igen fontosak lehetnek.

Az SSRI-k és a többi modern szelektív szerek a régieknél jobban tolerálhatók, ezzel is javítják a beteg együttműködését. Hosszú távon szedhetők terápiás adagban, így segítenek a visszaeséseket megelőzni. Kevesebb gyógyszerkölcsönhatást okoznak és még a májenzimekre gyakorolt hatásaik is csak ritkán problematikusak.

A fentiekből következik, hogy az egyes SSRI-k indikációi nem azonosak, lásd erről az anxiolitikum konszenzus konferencia anyagát.

3. Reverzíbilis MAO-gátló (RIMA)

A klasszikus MAO-gátlókkal szemben a jelenleg kapható egyetlen RIMA (a moclobemid) kizárólag a MAO-A aktivitást gátolja 12-24 órára. Emiatt használatát nem kíséri „sajtreakció” és semmiféle diétára nincs szükség. A moclobemid hatékonysága a rendelkezésre álló adatok szerint hasonló a klasszikus, nem szelektív MAO-gátlókéhoz vagy a triciklusos szerekéhez, de azokkal szemben igen jól tűrhető. A betegek által néha tapasztalt szédülés, fejfájás vagy alvászavar nem gyakoribb, mint egy placebo-kezelés során. A szer toxicitása elenyésző. A depresszión kívül a moclobemid eredményes lehet szociális fóbiában, pánikban és disztímiában is. A moclobemid minden jel szerint alkalmas a depresszió hosszú távú fenntartó kezelésére, illetve a relapszusok megelőzésére is.


4. Egyéb szelektív készítmények

A venlafaxin duális szerotonerg-noradrenerg felvételgátló (SNRI). Kis adagban (75 mg) főleg szerotonerg hatásai érvényesülnek, nagy adagban (200 mg felett) a noradrenerg komponens kerül előtérbe. A venlafaxin hatékonysága eléri, vagy egyes vizsgálatokban meg is haladja a vele összehasonlított antidepresszív szerek hatásait. Megfelelő adagok mellett a javulás korábban is kezdődhet. Tolerálhatósága felülmúlja a klasszikus szerekét és az SSRI-kkel összehasonlítva is kedvező. Mellékhatásai közül említést érdemel a nagyobb adagok mellett időnként észlelhető vérnyomásemelkedés.

A tianeptin szelektív szerotonerg felvétel-fokozó szer, amely az antidepresszív hatás mellett szorongásoldó és „anti-stressz” tulajdonságokkal rendelkezik (= gátolja a stresszhatásra bekövetkező ACTH- és kortizolemelkedést). Eltérő hatásmechanizmusa ellenére hatékonysága a klasszikus szerekkel megegyező, tolerálhatósága pedig azoknál sokkal jobb.

A mirtazapin a noradrenerg ?2-autoreceptorokat, valamint a szerotonerg 5HT2 és 5HT3 receptorokat blokkolja, az 5HT1 receptorokat viszont közvetetten stimulálja. Így antidepresszív és anxiolitikus tulajdonsággal rendelkezik, miközben nincsenek gasztrointesztinális és szexuális mellékhatásai.

A reboxetin szelektív noradrenalin felvételgátló (NARI), amely mentes az antikolinerg és a többi gyakori mellékhatás-okozó tulajdonságtól. Az eddig publikált vizsgálatok adatai szerint egyáltalán nem álmosít, sőt előnyei éppen a kognitív készségek és a motivációk megőrzése terén mutatkoznak. Hatása viszonylag gyorsan jelentkezik és súlyos depressziókban, valamint főleg a szociális funkciók, az energia, a motiváció és az önértékelés javításában mutat specifikus előnyöket.

Az antidepresszív kezelés előfeltételei:

Az alkalmazás módjai:

Az antidepresszív kezelés általános irányelvei:

Míg unipoláris depresszióban a mániás váltás kockázata elhanyagolható, bipoláris betegségben az antidepresszív szerek a fázisváltás átlagosan 25%-os esélyét megduplázhatják (bár ennek legfeljebb egyharmada tulajdonítható valóban a gyógyszernek). A kezelésre nem vagy csak alig reagáló betegek egyötödében a ciklusok gyorsulása várható. Ilyen gyors(uló) ciklusú betegekben antidepressziv szer helyett elsősorban hangulatstabilizálók használata ajánlott.

A kezelés tartama:

Együttadás, interakciók:

Elsősorban az alábbi mellékhatásokra kell figyelni:

A szexuális zavarok előfordulásának gyakoriságát különböző források igen tág határok között adják meg. Leggyakoribb az ejakuláció illetve az orgazmus késése, néha elmaradása. Ritkábban előfordul a szexuális késztetés és az excitáció csökkenése. Minden ilyen jelenség dózisfüggő és a kezelés során gyakran spontán is enyhül; az adag csökkentése vagy egy-egy napos gyógyszerszünet ill. szer-váltás a panaszt megoldhatja. Adjuváns szerek alkalmazásával kontrollált vizsgálatok nem ismeretesek, ezek egyes esetekben hatékonyak lehetnek. Antidepresszív kezelés során olykor ellenkező hatásokat, szexuális stimulációt is leírtak; SSRI adásakor többször észlelték az ejaculatio praecox javulását. Moclobemid vagy mirtazapin alkalmazása mellett a szexuális diszfunkció kivételes ritkaság.

Az antidepresszívumok mellékhatásai rendszerint a kezelés legelső napjaiban-heteiben jelentkeznek és a kezelés folytatása mellett is fokozatosan enyhülni szoktak. Enyhe és múló mellékhatások ezért nem indokolják a kezelés megszakítását, sőt általában nem szükséges az adagok azonnali, drasztikus csökkentése sem.

Az antidepresszív szerek (relatív) ellenjavallatai:

A farmakoterápiára rezisztens depressziók kezelése:

A fenntartó kezelés kérdése:

A visszaesés kockázata az előző epizódok számával és súlyosságával, valamint az epizódok közötti (enyhe) depressziós tünetek gyakoriságával növekszik. Adekvát fenntartó kezelés ezt a kockázatot az egyharmadára-egynegyedére csökkentheti.

A szerotonin-szindróma

A szerotonin-szindróma több különböző szerotonerg gyógyszer (például SSRI, RIMA, triciklusos antidepresszívumok, lítium, triptofán, bizonyos antipszichotikumok és opiátok, esetleg sumatriptan és más 5HT1D agonisták) együttes adása során alakulhat ki, szerencsére az ilyen kombinációt szedő betegekben is csak rendkívül ritkán. “Toxikus hiperszerotonergiás állapot”-nak felel meg, legfőbb jellemzői a láz, a tremor, a hiperreflexia, myoclonusok, ataxia, hidegrázás, izzadás, hasmenés és több-kevesebb tudatzavar. A ritka tünetcsoport a szóbanforgó gyógyszerek elhagyására és szupportív kezelésre általában 24 órán belül megszűnik, de letális kimenetel is előfordul. A neuroleptikus malignus szindrómától eltérően a szerotonin-szindrómára sem rigor sem más extrapiramidális tünet nem jellemző, bár a differenciálás sokszor nehéz lehet. Valódi gyakoriságát és esetleges előrejelezhetőségét még további vizsgálatoknak kell tisztázni. Veszélyes kombinációk nem csak együttadás, hanem – hosszú hatású szerek esetén – gyógyszerváltás révén is kialakulhatnak. Ugyanakkor szükséges hangsúlyozni, hogy a betegek túlnyomó többsége az ilyen kombinációkat is veszély nélkül tolerálja.

SSRI monoterápia során igazi szerotonin-szindróma előfordulását eddig nem igazolták, de enyhe, “gyanús” jelenségek (múló agitáció, konfúzió, inkoherencia vagy más pszichózis-szerű tünetek) ritkán, 0.1–0.3 ezrelék körüli gyakorisággal előfordulhatnak. Ennek ismerete főleg differenciáldiagnosztikai szempontból lehet fontos.

A szerotonin-szindrómának célzott és specifikus gyógyszeres terápiája nincs. Az első teendő a kérdéses gyógyszerek azonnali elhagyása és szupportív kezelés. Szerotonin receptor antagonisták (cyproheptadin), propranolol, benzodiazepinek (lorazepam) a tüneteket enyhíthetik.

A költséghatékonyság kérdése

A depresszió népbetegség. Prevalenciája világszerte meghaladja a 10%-ot, a felnőttek körülbelül 20%-a (a felnőtt nők közel 30%-a) pedig élete során legalább egyszer depresszióban megbetegszik. A tartós munkaképtelenség, a rokkantság, a családok széthullása (a válások), az alkohol/drog problémák, a kardiovaszkuláris és más szomatikus betegségek egyik leggyakoribb kiváltó, provokáló vagy súlyosbító tényezője ma mindenütt a világon a fel nem ismert vagy nem megfelelően kezelt depresszió, amely e tekintetben sokkal több anyagilag is mérhető kárt okoz, mint a hipertónia, a cukorbetegség vagy a hormonális betegségek. Az Egyesült Államoknak az évi 18 millió depressziós beteg közel 44 milliárd dollárjába kerül (ebből kevesebb mint 30% a kezelés költsége, a többit a betegség okozta társadalmi veszteség teszi ki).

Minden hatodik depressziós beteg öngyilkossággal fejezi be az életét, rendszerint aktív, fiatal életkorban. A WHO szerint (1998) húsz éven belül a depresszió lesz a munkaképtelenség és a korai halál második leggyakoribb oka az egész világon. Ismert nemzetközi adatok szerint az öngyilkosságot elkövetők többsége a cselekmény idején semmilyen antidepresszívumot nem szed, holott 40-85%-uk nagy valószínűséggel depressziós. Az antidepresszívumok valódi problémája nem a túlzott használat, hanem épp ellenkezőleg az elégtelen vagy az elmaradó kezelés. E szerek használatának meredek emelkedését ugyanis az elmúlt tív év során az öngyilkosságok számának jelentős csökkenése kíséri (Magyarországon a csökkenés több mint 30 százalékos!). Gazdasági számítások szerint a depresszió okozta öngyilkosságok csak az USA-ban évi hét és fél milliárd dollárnyi veszteséget okoznak, ami a depressziók megfelelő kezelésével legalább a felére volna csökkenthető (National Mental Health Association, 1999).

A sokkal biztonságosabb, kevesebb mellékhatást okozó és ezért sokkal jobban tűrhető új, szelektív antidepresszív szerek piaci ára kétségtelenül magasabb. A közvetlen gyógyszerköltség azonban a kezelés teljes költségéhez (kórházi beutalás, kontrollvizsgálatok, a javulás-gyógyulás időtartama, visszaesések, mellékhatások kezelése, gyógyszerváltás, stb) viszonyítva csekély, a teljes költség viszont a korszerű gyógyszerek mellett szignifikánsan kisebb. Számos különböző európai országban elvégzett vizsgálatok egybehangzó adatai szerint a kezelések összköltsége a régebbi triciklusos szerek esetében végül lényegesen (átlagban 25-100%-kal) magasabb, mint a modern szelektív szerek használatával. Ha a legalább kétszer-háromszor akkora közvetett és a rejtett költségeket (tehát a produktivitás, az életminőség, a társadalmi hasznosság, az önállóság veszteségeit) szintén figyelembe vesszük – márpedig ezek figyelembevétele nélkül érvényes vagy hiteles gazdaságossági elemzés nem végezhető – akkor az újabb szerekkel elérhető megtakarítás akár három-nyolcszoros(!) is lehet.


A SZORONGÁSOLDÓ SZEREK ALKALMAZÁSA

Bevezetés

Az előző (1996. január 18-i) azonos témájú konszenzus konferencia óta sajnos nem sok változás történt az anxiolitikus farmakoterápia elveiben és gyakorlatában. Ennek megfelelően az alábbi szöveg az előző konszenzus konferencián elfogadott szöveghez képest csak minimális változtatásokat tartalmaz.

A szorongásos zavarok világszerte a leggyakoribb, a legtöbb embert és családot érintő és összességükben a legtöbb teljesítmény- és funkciókárosodást okozó mentális zavarok, melyeket ugyanakkor a jelenleg rendelkezésre álló eszközökkel (farmako- és pszichoterápiás eljárásokkal) igen hatékonyan lehet befolyásolni.

Az anxiolitikumok alkalmazása

A szorongásos tünetcsoportok kezelésében ma a következő gyógyszerek alkalmazhatók:

Benzodiazepin szorongásoldók

Főbb javallataik:

Hatásmechanizmusuk és felosztásuk:

A ma használatos benzodiazepinek az agykéregben, a limbikus rendszerben, a kisagyban és a hipotalamuszban, valamint a gerincvelőben és a harántcsíkolt izmokban előforduló pre- és posztszinaptikus GABAA receptorok érzékenységét fokozzák.

A jelenleg szokásos felosztás szerint megkülönböztetünk:

A szorongásos betegségekben mind elméleti, mind gyakorlati megfontolások alapján előnyösebb a nagypotenciálú szerek alkalmazása. Ezek a szerek hatásosabbak a szorongásos zavarok többségében, de ezen túlmenően a jelenleg rendelkezésre álló adatok további speciális előnyöket jeleznek a következő területeken:

– alprazolam: pánikbetegségben, fóbiákban, generalizált szorongásban, kevert szorongásos és depressziós szindrómában, agorafóbiában, premenstruális szindrómában;

– clonazepam: pánikbetegségben, fóbiákban, kényszerbetegségben, generalizált szorongásban, valamint mániában

lorazepam: pánikbetegségben, agorafóbiában, kevert szorongásos és depressziós szindrómában, alkohol/drogmegvonási szindrómában.

Kombinált kezelésben, például antidepresszív szerek vagy antipszichotikumok mellé adva egyértelműen előnyben kell részesíteni a nagypotenciálú szereket.

A kezelés ajánlott időtartama:

Adagolás:

A függőség kérdése:


A benzodiazepinek (relatív) ellenjavallatai:

Szerotonerg szorongásoldók (5HT1A parciális agonisták)

Közülük jelenleg egyetlen készítmény (a buspiron) van hazai forgalomban, amelynek fő indikációja a generalizált szorongás kezelése. A buspiron (Anxiron, Spitomin) pánikbetegségben vagy kényszerbetegségben hatástalan. Kizárólag tartós, kúraszerű alkalmazásának van értelme – hatásosság esetén gyakran éveken át – mert hatása az antidepresszívumokhoz hasonlóan csupán 2–4 hét elteltével jelentkezik. A benzodiazepinektől eltérően gyakorlatilag nincs szedatív (= a figyelmet vagy a pszichomotoros készséget befolyásoló) hatása, ezért előnyösen alkalmazható a tevékeny, aktív életet élő emberek szorongásos zavarainak tartós kezelésére. Éppen a fentiek miatt viszont értelmetlen benzodiazepinekkel (altatókkal) kombinálni.

A buspiron hatásmechanizmusa alapvetően eltér a benzodiazepinektől: egyáltalán nem hat a GABAA-receptorokra, hanem a szomatodentritikus szerotonin 5HT1A-receptorok parciális agonistája. Sajátosságai elsősorban éppen ezzel (valamint részben enyhe dopaminerg hatásával is) magyarázhatók.

Antidepresszív szerek

Egyes szorongásos szindrómákban az antidepresszív szerek hatékonyabbak lehetnek a benzodiazepin szorongásoldóknál. Ezek a zavarok a következők:

Antidepresszív kezelést kizárólag akkor indokolt kezdeni, ha minimálisan hat hónapos kúrát tervezünk és ezzel a beteg egyetért. Szorongásos zavarok kezelésére a hagyományos (tri- és tetraciklusos) antidepresszívumokat a mellékhatások miatt alacsony adagban sem előnyös használni: helyette SSRI-, RIMA- vagy más újabb készítményt kell választani, amelyek a beteg életvitelét, munkáját, szociális funkcióit, közlekedését, stb. nem zavarják és túladagolás esetén sem toxikusak (mert az öngyilkosságveszély szorongásos betegekben is fokozott). A felsorolt szorongásos zavarok többségében az antidepresszívumok hatásos terápiás adagja megegyezik a depressziós betegségek kezelésében szokásos adagokkal (sőt bizonyos esetekben azokat meg is haladja), “mikro” adagoknak nincs értelmük. Az antidepresszív kezelés várható tartamáról, hatásairól és esetleges mellékhatásairól a betegeket előre tájékoztatni kell.

A szorongásos zavarok többségében az antidepresszívumok – különösen a kezelés kezdeti, tehát első néhány hetes időszakában – igen előnyösen kombinálhatók nagypotenciálú benzodiazepinekkel.

Béta-blokkolók

Szorongásoldóként kizárólag a szociális fóbia körülírt formájában (a “lámpalázban”), továbbá az antipszichotikus gyógyszerek okozta akatízia szorongásos tüneteinek kezelésében hatásosak (ilyenkor a nem-szelektív szerek, mint pl. a propranolol megbízhatóbbak). Más szorongásos betegségben szorongásoldó hatásuk nincs, tartós szedésük ezzel szemben depressziós tüneteket okozhat, kardiovaszkuláris hatásaik – amelyek ez esetben csupán mellékhatások: vérnyomáscsökkenés, fáradékonyság, pulzuslassulás, stb. – a beteg szorongásos tüneteit akár még ronthatják is, ezért alkalmazásuk ilyen célra általánosságban nem javasolható. “Mini-adag” bétablokkolók tartós, olykor éveken át való alkalmazása szorongásoldásra szintén szakszerűtlen, különösen olyan készítményekkel (metoprolol, atenolol), amelyek a májon való első áthaladáskor amúgy is jelentős mértékben elbomlanak.


Szelektív H1 receptor antagonista

Jelenleg egyetlen készítmény, a hydroxyzin (Atarax) van forgalomban. Generalizált szorongásos szindróma kezelésére ajánlják.

Szorongásoldásra nem ajánlott, elavult szerek

meprobamat (Andaxin): nem anxiolitikum, hanem inkább az alkohol hatását utánzó nemspecifikus “szedatívum”. Könnyen hozzászokásra vezet, enziminduktor, túladagolása hamar veszélyessé válhat, számos más gyógyszer metabolizmusát megváltoztatja, stb. – pszichiátriai zavarokban egyáltalán nem indokolt használni. Alkoholmegvonás kezelésére a szorongásoldók közül a benzodiazepinek javasoltak.

barbiturátok (Dorlotyn, Hypnoval, Sevenaletta, Tardyl, stb.) és rokon hatású szerek (pl. Noxyron): elavult, hozzászokásveszélyes, megbízhatatlan, túladagolva hamar fatális mérgezést okozó szerek, pszichiátriai zavarokban használatuk egyértelműen ellenjavallt.

– nem szelektív antihisztamin szerek (Pipolphen, Suprastin stb.): ezeknek specifikus szorongásoldó hatásuk nincs, ilyen célra nem alkalmasak, mellékhatásaik viszont zavaróak és veszélyesek lehetnek.

clomethiazol (Heminevrin): a delíriumok kiváló gyógyszere, de jelentős a dependencia veszélye, szorongás kezelésében ellenjavallt. Kizárólag kórházban, a delíriumok rövidtávú (maximum 2 hetes) kezelésére ajánlott.

antipszichotikumok (Melleril, Tisercin(etta) stb.): specifikus szorongásoldó hatásuk nincs, tartós szedésük ezzel szemben kedvezőtlen (szedáció, keringési zavarok, vérnyomás-csökkenés, látásromlás stb) sőt súlyos, irreverzíbilis mellékhatásokat (tardív diszkinézia) is eredményezhet. Nem pszichotikus betegek esetében szorongásoldásra való alkalmazásuk szakszerűtlen és kockázatos, ezért ellenjavallt.

A HANGULATZAVAROK GYÓGYSZERES KEZELÉSE


Bevezetés

A depressziós tünetek jellegét, spektrumát és súlyosságát standardizált pszichometriai skálákkal lehet a legjobban kifejezni. A depresszió mérésére nagyszámú ilyen eszközt dolgoztak ki; a legelterjedtebb, magyar nyelven hozzáférhető, a legtöbb hazai intézetben évek óta használt és nagyon könnyen számítógépesíthető ilyen skálák a Hamilton- vagy a Montgomery-Ĺsberg féle depresszió-skála, valamint a Beck-féle önértékelő skála.

Léteznek mániás tüneteket mérő skálák is (Bech-Rafaelsen, Young stb.), habár ezek a fentieknél kevésbé közismertek és kevésbé elterjedtek.

Az antidepresszívumok alkalmazása

A depressziós szindróma kezelésének az esetek többségében nélkülözhetetlen eszköze a farmakoterápia, amelynek gerincét a korszerű antidepresszívumok képezik.

Antidepresszáns gyógyszerek adása indokolt:

A jelenleg forgalmazott antidepresszívumok csoportosítása:

Az antidepresszáns kezelés előfeltételei:

Az alkalmazás módjai:

Az antidepresszáns kezelés általános irányelvei:

A kezelés tartama:

Együttadás, interakciók:

Elsősorban az alábbi mellékhatásokra kell figyelni:

Az antidepresszívumok mellékhatásai rendszerint a kezelés legelső napjaiban-heteiben jelentkeznek és a kezelés folytatása mellett is fokozatosan enyhülni szoktak. Enyhébb és múló mellékhatások ezért nem indokolják a kezelés megszakítását, sőt nem feltétlenül szükséges az adagok azonnali, drasztikus csökkentése sem.

Az antidepresszánsok (relatív) ellenjavallatai:

A farmakoterápiára rezisztens depressziók kezelése:

A fenntartó kezelés kérdése:

Az SSRI-k egyéb indikációi a depresszión kívül:


A mániás epizód gyógyszeres kezelése

Lítium

A mániás epizód kezelésében a farmakoterápia alapvető és nélkülözhetetlen eszköz. A mániás tünetek legspecifikusabb gyógyszerei ma is a lítiumsók, amelyeket naponta kétszer kell adagolni úgy, hogy a szérum lítiumszintje minél előbb 0.6 – 1.2 mmol/L közé álljon be (egyes betegek optimális terápiás szintje ettől kismértékben eltérhet). Majdnem mindig célszerű a lassú, elhúzódó felszívódású (“slow-release” vagy “controlled-release”) készítmények használata. A hatásra általában 6–16 napot várni kell, a lítiumszintet pedig a mániás tünetek megszűnte után is célszerű további legalább 3–6 hónapig a terápiás tartományban tartani.

A lítiumsók terápiás komponense maga a lítiumion, ennek hatásmechanizmusa azonban mindmáig tisztázatlan. Bár a lítiumkezelés befolyásolja a szerotonin, az acetilkolin, a GABA és a noradrenalin anyagcseréjét is, újabb vizsgálatok szerint hatását elsősorban a posztszinaptikus folyamatok (G-proteinek, adenilcikláz- és foszfoinozitol-rendszerek és protein-kinázok) szintjén fejti ki és végső soron a neuronok meghatározott génjeinek expresszióját változtatja meg. Ezzel magyarázható, hogy az antimániás hatás kizárólag tartós, kúraszerű kezelés során, fokozatosan jelenik meg.

A lítiumsók elsősorban a mániás szindróma kezelésére szolgálnak. Bizonyos esetekben azonban hatásosak lehetnek depressziós epizódokban (többnyire antidepresszívum mellett, de néha önmagukban is), pszichotikus zavarokban (antipszichotikum mellett), agresszív állapotok tüneti kezelésében. A lítium egyéb feltételezett indikációi (alkoholfüggőség, figyelemhiányos zavar, borderline személyiségzavar, stb) jelenleg kutatás tárgyát képezik.

A lítium viszonylag kis hatásszélessége miatt lítiumkezelés a szérumszint ellenőrzése nélkül nem végezhető. A beteget a lítiumkezelés mellékhatásairól és kockázati tényezőiről előre fel kell világosítani, hogy az esetleges túladagolás jeleit mind a beteg, mind környezete időben felismerje. A felvilágosításnak ki kell terjednie:

A lítiumkezelést az esetek 40–90%-ában kísérik járulékos tünetek, amelyek a betegeket különböző mértékben zavarják. A leggyakrabban (20%-nál gyakrabban) várható mellékhatások:

Jóval ritkábban felléphetnek hipotireózis (strumával vagy anélkül), illetve hiperparatireózis tünetei, máskor bradycardia vagy enyhébb EKG-eltérések, relatív hipoglikémia, leukocitózis, hajhullás, ödémák és libidocsökkenés. A lítium potenciálisan teratogén, de ennek mértékét ma világszerte vitatják; a korszerű tankönyvek szerint a kongenitális malformációk 2–4% közötti populációs kockázatát a lítiumkezelés kb. 4–12%-ra növelheti. A lítium átjut a placentán és az újszülöttben mérgezési tüneteket (letargiát, izomtónus-csökkenést, cianózist, stb) okozhat.

A szérum lítiumszintjének emelkedését először a szokásos mellékhatások (bágyadtság, tremor, szomjúság stb.) fokozódása jelzi. A szérumszint további emelkedésekor megjelennek a súlyosbodó lítium-mérgezés tünetei:

Lítium-mérgezés gyanúja esetén első teendő a haladéktalan szérumszint-meghatározás, amely a diagnózist eldönti. A lítiummérgezés kezelése tüneti, a súlyosabb esetekben (3.0–3.5 mmol/L szérumszint felett) hemodialízis válhat szükségessé.

Első mániás epizód után 70-90%, ismétlődő epizód után 90-96% a bipoláris zavar újabb relapszusainak esélye, ezért általában indokolt preventív kezelést (azaz 0.4–1.0 mmol/L közötti szérum-lítiumszint folyamatos fenntartását évekig, meghatározatlan ideig) kezdeményezni. Az egyensúlyi állapot elérése után a szérum lítiumszintjét elegendő két-három havonta ellenőrizni; adagváltoztatás, folyadékvesztés, mellékhatások, lázas interkurrens betegség stb. esetén soron kívüli mérés szükséges. A lítiumterápia összes többi kérdésében (pl. interakciók, mellékhatások, óvatossági rendszabályok, ellenjavallatok stb.) a mindenkor érvényes legfrissebb szakmai állásfoglalásokat és a hivatalos gyógyszerelőiratokat kell követni.

Antiepileptikumok

Sok esetben a lítiummal közel azonos hatású antimániás szer a carbamazepin (Tegretol, Neurotop stb.) valamint a valproát (Convulex, Depakine stb.) napi 800-1800 mg-os adagban. Mindkettő hatékony lehet lítiumra nem reagáló esetekben, sőt kombinálhatók is a lítiumsókkal és velük is végezhető fenntartó ill. preventív kezelés. Viszonylag kevés mellékhatást okoznak és további előnyük, hogy nem igényelnek szérumszint-meghatározást; hatásuk azonban a lítiumhoz hasonlóan csak 6–20 nap alatt fejlődik ki. Verapamil, propranolol és egyéb próbálkozások (pl. nagy dózisú clonazepam) önálló alkalmazása mánia kezelésére ma még további kutatás tárgya.

Antipszichotikumok

Hatásos, de nem specifikus antimániás szer a haloperidol (napi 5–20 mg, szükség esetén parenterálisan is), előnye a gyorsan kifejlődő hatás. Más antipszichotikumok, különösen az ún. “kispotenciájú” szerek (Tisercin, Melleril, Truxal stb.) adásától mániában nem várható jelentős hatás. A clozapin (Leponex) hatékony, de a kezelés teljes időtartama alatt folyamatosan vérkép-monitorozást igényel. Akut nyugtalanság esetén nagypotenciálú benzodiazepinek, elsősorban clonazepam (Rivotril, szükség esetén parenterálisan) adása javasolt a lítium, ill. a carbamazepin vagy a haloperidol mellé is (ez azonban clozapinnal nem kombinálható!).


A hangulatzavarok komplex kezelése

A hangulatzavarok kezelésében a gyógyszeres kezelés csupán a komplex terápia egyik összetevője. A betegek többségének a gyógyszeres kezeléssel egyidejűleg más terápiás formákra is szüksége van és a világszerte egybehangzó tapasztalatok alapján a legjobb eredményeket így, kombinált kezeléssel lehet elérni. A különféle nem-gyógyszeres kezelési formák időben gyakran változnak és hosszabb távon népszerűségük is hullámzást mutat.

Pszichoterápia

Az antidepresszáns kezelés igen előnyösen kombinálható a pszichoterápia különféle formáival, ennek technikai és gyakorlati részleteit lásd a megfelelő protokollokban. Súlyos, különösen pszichotikus depressziókban a pszichoterápia sokszor csak az antidepresszívumok hatására bekövetkező javulás után válik egyáltalán alkalmazhatóvá.

Az általános szupportív pszichoterápiás viszonyulás (meghallgatás, empátia, a rögzült defenzív mechanizmusok oldása, a verbalizáció elősegítése, emotív támogatás stb.) minden pszichiátriai ellátás integráns és szükséges része. Az ezen túlmenő, célzott és iskola-specifikus pszichoterápiás technikák alkalmazása csak kellő jártassággal, lehetőleg ellenőrzött szakképzés birtokában ajánlható; a korszerű szakirodalom ezeket mindig farmakoterápiával párhuzamosan javasolja alkalmazni. Depresszióban főleg a kognitív terápiát, a magatartásterápiák különféle változatait és ezek kombinációit, vagy az interperszonális módszereket ajánlják; analitikus és dinamikus eljárásoktól, relaxációtól, hipnózistól vagy hasonló módszerektől depressziókban az irodalom tanúsága szerint csak kevésbé vagy csak hosszabb idő alatt várható eredmény.

Akut mániás epizódban a pszichoterápia lehetőségei meglehetősen korlátozottak, itt a farmakoterápia mellett a szupportív eszközöké a főszerep.

Elektrokonvulzív terápia (ECT)

Az ECT fő indikációja ma a nagyon súlyos, pszichotikus, gyógyszeres kezelésre nem, vagy nem kellő mértékben javuló major depresszió. Előírásos feltételek között aneszteziológus jelenlétében, izomrelaxációban, korszerű készülékkel való alkalmazása főleg ebben a kórképben elfogadott (de itt sem kötelező). A paroxizmusokat az éppen elégséges, lehető legkisebb áramintenzitással kell kiváltani. Az ECT kellő körültekintéssel és csakis az előírt módon alkalmazva kisebb-nagyobb memóriazavarokon kívül súlyosabb mellékhatásokat ritkán okoz. Hosszú távú, illetve az elért remissziót fenntartó hatása nincs, a gyógyszereket nem teszi nélkülözhetővé, viszont azokkal kombinálható. A szakirodalom többségének állásfoglalása értelmében ez idő szerint sem az ECT előírásszerű alkalmazása, sem annak teljes mellőzése nem minősül szakmai hibának.

Az ECT a mániás epizódot is megrövidítheti, de az irodalmi adatok szerint hatása nem múlja felül a megfelelően alkalmazott gyógyszerekét.


Egyéb biológiai terápiák

Alvásmegvonást 1971-ben Plug és Tolle írta le. Antidepresszáns hatás kifejezett, de csak az alváskihagyás napjára korlátozódik. Teljes - egész éjszaka - és részleges - hajnali 2 órától - formája egyformán hatékony. A részleges alvásmegvonás kevésbé megterhelő, ezért e forma használata javasolt. Az irodalmi adatok egyértelműen bizonyították, hogy az éjszaka második felében alkalmazva hatékonyabb, az időzítés alapvető. Hatásmechanizmusa nem ismert, feltehetően a cirkadián ritmusok normalizálása játszik szerepet az antidepresszáns hatás kialakulásában. A depressziós betegek kb. 60 %-ánál eredményes. Mint kiegészítő kezelés használható.

A fény terápiás hatását egyes depressziós betegeknél 1982-ben Lewy és mtsai írták le. Szezonális mintát mutató (télen jelentkező) depressziós epizód kezelésére önállóan alkalmas. Legalább 2500 lux intenzitású egyenletes, a napfénynek megfelelő spektrumú (UV nélkül) fény, a rendelkezésre álló adatok szerint elsősorban reggel, 1-2 óra időtartamban alkalmazható. Hatás 3-5 napon belül jelentkezik, mellékhatás ritka és enyhe (fejfájás, szemfeszülés). A kezelést egész télen át kell folytatni, abbahagyása relapszust eredményez. Hatásmechanizmusa nem pontosan tisztázott. Feltételezik, hogy a fény a retino-hypothalamo-pinealis axison keresztül gátolja a melatonin szekréciót, vagy egy másik elképzelés szerint a téli depressziós betegeknél észlelhető cirkadián ritmusok fáziskésését normalizálja. A téli depressziós epizódokban szenvedő betegek 70-80 %-a jól reagál fényterápiára. Más típusú depressziókban esetleg mint kiegészítő kezelés szóba jöhet, de önmagában hatástalan.

A kezelés formái

Az enyhébb depressziók többsége ambuláns formában kezelhető. Súlyosabb, különösen pszichotikus tünetekkel, komoly magatartászavarral vagy közvetlen öngyilkosságveszéllyel járó hangulatzavarok kezelését – lehetőleg a beteg egyetértésével – indokolt kórházban kezdeni (sürgősség esetén minden alkalommal időben!); ez érvényes a mániás epizódra és a hangulatzavarok későbbi akut relapszusaira is. A hospitalizáció a tünetek enyhüléséig, a realitáskontroll és a funkcióképesség visszatéréséig indokolt; ezt nagymértékben befolyásolják a beteg egyéni változói (személyisége, adottságai, körülményei, a kezeléssel való együttműködése, stb) is. A hangulatzavar javulási időszakát adaptációs szabadsággal (esetenként akár többször is) segíteni és gyorsítani lehet, de eközben mindig fel kell készülni esetleges korai, ill. átmeneti relapszusokra és azok megfelelő kezelésére.

A hangulatzavar javulásakor kórházból elbocsátott beteg gyakorlatilag mindig ambuláns utókezelést és legtöbbször fenntartó antidepresszáns farmakoterápiát igényel, gyakran több éven keresztül. A pszichiáterrel fenntartott folyamatos és személyes kontaktus a hosszú távú javulás és a visszaesések megelőzése szempontjából alapvető fontosságú, ezért a betegek tartós követése a szakambulanciákon szinte mindig indokolt.

A követés – gondozás – fő feladatai:

A követés során célszerű figyelni és időben észrevenni:

A hangulatzavarokat követő remisszió fenntartásának legjobb eszköze – a megfelelő farmakoterápia mellett – a zavartalan, nyílt, nondirektív és nonautoriter orvos-beteg viszony és a betegek (valamint családtagjaik) tárgyilagos, a valóságnak megfelelő, kellően alapos, érthető és folyamatos felvilágosítása mind a betegségről, mind az alkalmazott kezelés(ek)ről.

Kórlefolyás és prognózis

Szakszerű kezeléssel mind a mániás, mind a depressziós betegek többsége néhány hét alatt jelentősen javul, a hospitalizált beteg pedig a kórházból elbocsátható. A fiatalabb betegek jelentős része várhatóan teljesen tünetmentessé válik. A teljes (vagy a részleges) remisszió pár hónaptól több évtizedig tarthat; első epizód sikeres kezelése után 65–85%-ban teljes remisszió, 30–50%-ban végleges gyógyulás várható. Fiatalabb betegpopulációban a 10–20%-ot meghaladó terápiarezisztencia ill. a 15–30%-nál gyakoribb korai (hat hónapon belüli) visszaesés a terápiás szokások revíziójának szükségességét jelezheti. Időskori, illetve “organikus” hangulatzavarok prognózisa kedvezőtlenebb, itt akár a krónikussá válás (= két éven túli epizód) sem kivételes. A terápiarezisztencia oka ezekben az esetekben gyakran az alapbetegség progressziójára, máskor az alapbetegség kezelésére használt gyógyszerek mellékhatásaira vagy interakcióira vezethető vissza; ezért érdemes ezeket ilyenkor időről-időre áttekinteni, ellenőrizni és a kezelést szükség szerint revideálni (például a depresszív tüneteket fokozó antihipertenzívumokat – propranolol, prazosin – másik szerre cserélni). Idősebb, vagy enyhe fokban máj- ill. vesekárosodott betegek óvatosságból gyakran túl alacsony adagban kapják az antidepresszánsokat, holott ez a korszerű, antikolinerg mellékhatásoktól mentes szerek (SSRI, RIMA, SNRI) esetében nem indokolt.

Az első major depresszív epizód után 5–15%-ban várhatók (hipo)mániás fázisok, tehát bipoláris zavar kialakulása. Ezek 60–70%-ban közvetlenül a depressziós epizód előtt vagy után szoktak jelentkezni (ezért vélhetők könnyen gyógyszermellékhatásnak). Mániás epizód lezajlása után közel 90%-ban várhatók az újabb mániás vagy depressziós epizódok, a ciklotímiás betegek 20–50%-ában pedig bipoláris (I. vagy II.) zavar kialakulására kell számítani. A hangulatzavar- epizódok az életkorral egyre gyakoribbá és sűrűbbé válhatnak, a bipoláris betegek 5–24%-ában pedig akár évente négynél is több epizód alakulhat ki (“gyors ciklusú zavar”).

A hangulatzavarok késői (hat hónapon túli) relapszusai fenntartó kezeléssel ritkíthatók, de bizonyossággal nem háríthatók el, bekövetkezésük tehát semmiképpen nem jelenti a kezelés elégtelenségét. Ugyanígy nem létezik az esetleges öngyilkossági kísérleteket biztosan előrejelző vagy elhárítani képes módszer sem, ezért ezek előfordulása önmagában szintén nem kérdőjelezi meg a kezelés szakszerűségét vagy gondosságát. Az ilyen szövődmények veszélyét legjobban a megfelelő, tartós és kölcsönös bizalmon alapuló orvos-beteg kapcsolat tudja csökkenteni.

A fenntartó kezelésben lehetőleg monoterápiára kell törekedni; többszörös kombinációk tartós alkalmazása különösen kerülendő. Az antidepresszáns gyógyszerekhez soha nem alakul ki hozzászokás, célszerű azonban az adjuvánsként alkalmazott szorongásoldók vagy altatók adagját lehetőleg alacsonyra szabni és a használatukat időben is korlátozni. Ilyen szerek tartós adásakor mindig figyelemmel kell lenni az esetleges megszokásra – elsősorban a rejtett adagemelésre – és erre a hozzátartozók figyelmét is szükséges lehet előre felhívni. Depressziós állapotokban az ősi “nyugtatók” (pl. fenobarbital vagy Andaxin) ill. a barbiturat-tartalmú vagy azzal rokon altatók (pl. Dorlotyn, Hypnoval, Noxyron, vagy Tardyl) adása elsősorban emiatt – valamint a nagyobb toxicitás (öngyilkosságveszély!), a gyógyszerkölcsönhatások, az enzimindukció stb. miatt is – egyértelműen kontraindikált.

AZ ALVÁSZAVAROK GYÓGYSZERES KEZELÉSE: AZ ALTATÓK HASZNÁLATA


Bevezetés

Ez a terápiás ajánlás lényegénél fogva nem terjedhet ki sem általában az alvászavarok, sem az altatószerek teljes körű szakmai áttekintésére, hanem – más pszichofarmakon-csoportra vonatkozó terápiás ajánlásokhoz hasonlóan – csupán az altatók (hipnotikumok) alkalmazásának gyakorlati kérdéseivel foglalkozik.

Az alvászavarok diagnosztikáját és patomechanizmusát számos korszerű szakkönyv és tankönyv részletesen tárgyalja; ezek egy része itthon is hozzáférhető. Érdemes utalni arra, hogy “Az Alvászavarok Nemzetközi Klasszifikációja” (1990) közel száz különféle alvási ill. alvással összefüggő rendellenességet ismer, az “alvászavar” tehát korántsem egyenlő az inszomniával!

A terápiás ajánlások megfogalmazásához elengedhetetlenül szükséges a jelenlegi hazai altató-rendelés szokásainak ismerete. A rendelkezésre álló forgalmi adatok tényei arra utalnak, hogy az összes altatófelhasználás Magyarországon mennyiségileg nem tér el jelentősen a többi európai országétól. A leggyakrabban rendelt szerek minősége azonban (valószínűleg a rossz beidegződések, a korábbi szegényes választék és a mindmáig forgalmazott régi, elavult szerek jelenléte miatt is) nagymértékben elmarad a korszerű szakmai követelményektől.

Az inszomniák farmakoterápiája

Az emberi élet egyharmadát kitevő alvás fontos és aktív (bár sok részletében még ma sem kellően ismert) szerepet játszik az életműködések szervezésében és a testi-lelki egészség fenntartásában, illetve egyes betegségek kialakulásában.

Az alvászavarok számos különböző formája közül az altatószerek csaknem kizárólag az álmatlanság (inszomnia) kezelésére szolgálnak. Az inszomniák az alvászavarok leggyakoribb formái: az összes alvással kapcsolatos probléma közel 70%-át világszerte az álmatlanság teszi ki. Az inszomniát akkor tekintjük klinikailag jelentősnek, ha az alábbi kritériumok közül több (legalább kettő) egyidejűleg teljesül:

A gyógyszeres kezelést minden esetben kellően részletes és alapos kivizsgálásnak kell megelőznie. A farmakoterápia szempontjából először az inszomnia időtartamát kell tisztázni, amelyet az alábbiak szerint szokás csoportosítani:

átmeneti (egy hétnél rövidebb ideig tartó) inszomniák

rövidtávú (1 – 4 hétig tartó) inszomniák

hosszú távú (egy hónapnál tovább tartó) inszomniák.

A tartós inszomniák esetében az altatószerek rendelése előtt – vagy helyett! – további vizsgálatokat kell végezni a lehetséges okok ill. alapbetegségek felderítésére. A leggyakoribb kiváltó okokat didaktikus célból az alábbi módon szokás csoportosítani:

A tartós inszomniák kezelését értelemszerűen az elsődleges okok illetve az alapbetegség kezelésével kell kezdeni. Altatók rendelése ezekben az esetekben csak másodlagos jelentőségű, sokszor egészen el is maradhat (például a depressziós alvászavarok többsége antidepresszívum adására, altató nélkül is rendeződik). Bizonyos esetekben, főleg a farmakogén inszomniák vagy az alvási apnoe – sokszor rejtve maradó! – eseteiben altatók rendelése szakmai hibának minősül és súlyos veszélyeket idézhet fel.

Az alvászavarok kezelése szükségképpen mindig komplex: az esetleges oki kezelésen túl a szükséges pszichológiai segítséget, az életmódbeli tanácsokat, az alvási higiéné rendezését, stb is magába foglalja. Pszichiátriai betegségekben az altatók kizárólag tüneti, “tűzoltó” szerek!

Az altatószerek kémiai csoportosítása:

Az első csoportba tartozó szerek mára egyértelműen elavultak: terápiás hatásszélességük kicsi, toxicitásuk megengedhetetlenül nagy, hozzászokásveszélyesek(!) és enziminduktorok, sok és kiszámíthatatlan kölcsönhatásba lépnek számos más gyógyszerrel, kedvezőtlen neurológiai és mentális (pszichológiai) mellékhatásaik vannak, ezért használatuk általánosságban sem indokolt, pszichiátriai zavarokban (ideértve a “neurotikus” zavarokat!) pedig egyértelműen ellenjavallt.

Altatóként ma kizárólag a benzodiazepin, illetve “poszt-benzodiazepin” gyógyszereket szakszerű alkalmazni. Ez utóbbi csoport a kémiailag eltérő, tehát nem benzodiazepin-szerkezetű molekulákra utal, amelyeknek a hatásmechanizmusa azonban lényegében rokon a hagyományos benzodiazepinekkel: mindkét vegyületcsoport a GABAA-receptorkomplexum bizonyos speciális kötőhelyeihez (benzodiazepin-receptor, ill. omega-receptor) kapcsolódik és ezen át facilitálja az endogén GABA hatásait. A poszt-benzodiazepin molekulák némelyike képes megkülönböztetni a GABAA-receptorok egyes altípusait, ezért nem rendelkeznek pl. izomrelaxáns hatással; a többi a klasszikus benzodiazepin-hatásegyüttest (szorongásoldó, altató, antikonvulzív, izomrelaxáns) mutatja, szerenként eltérő mértékben és arányban.

A benzodiazepin-szerkezetű altatókat hatástartamuk szerint szokás csoportosítani:

A hosszú felezési idejű szerek előnye, hogy ahol erre esetleg szükség van, ott tartósabb benzodiazepin-hatást biztosítanak (súlyos alvászavarral járó generalizált szorongás?). Ez az eset a gyakorlatban meglehetősen ritka, ezért a túl hosszú felezési időnek (flunitrazepam: 13–20 óra, nitrazepam: 20–36 óra) inkább a hátrányai észlelhetők: a mindennapos használat esetén egyre emelkedő nappali szérumszint, “másnaposság”, napközbeni aluszékonyság, figyelemzavar és a mentális teljesítmény (memória) romlása, amihez esetenként még ataxia és koordinációs zavar is társulhat. A felezési idő az életkorral tovább növekszik.

A rövid (vagy ultrarövid: a midazolam esetében például mindössze 1.5–3 óra!) felezési idő csakis az olyan betegek esetében előnyös, akik kizárólag elalvási zavartól szenvednek és ha az elalvás sikerült, átalvásuk már spontán folytatódik. Ez majdnem kizárólag a csakis környezeti hatásokra visszavezethető, átmeneti alvászavarokban (szokatlan helyzetek, utazás, múló stressz, stb) van így; a többi beteg az (ultra)rövid hatású altatók bevétele után 2–4 óra múlva felébred és azután már nem tud visszaaludni, sőt – különösen idősebb korban – állapotát még a “rebound-hatás” és az esetleges memóriazavar is súlyosbíthatja.

A fenti ritka eseteket leszámítva tehát az inszomniák többségében előnyösebb a közepes hatástartamú altatók (brotizolam, cinolazepam, temazepam, zolpidem, zopiclone) adása.

Az altatók racionális alkalmazása


Mellékhatások:

Benzodiazepin altatók alkalmazása során főleg a következő mellékhatásokra kell figyelni:

Relatív ellenjavallatok:

A hozzászokás/függőség kérdése:

Bár nagy nemzetközi statisztikák szerint a fejlett országok lakosságának közel harmada szenved több-kevesebb álmatlanságtól és minden hatodik embernek van rendszeres, súlyos, az életvitelt zavaró mértékű inszomniája, mégis ezer felnőttből átlagosan csupán 25 (tehát 2.5%) vesz be egyáltalán valaha életében altatót. Az esetenként altatót használók 80%-a egy hónapnál rövidebb ideig használja a gyógyszert; a fennmaradó 20%-nak legfeljebb 10%-a kevesli a felírt gyógyszer adagját, de csupán 5%-a – vagyis tízezer felnőtt lakosból legfeljebb öt! – emel rajta olykor önkényesen (jóllehet egy alkalmi dózisemelés még nem “függőség”). A benzodiazepin altatókhoz való hozzászokás veszélye tehát csekély, bár a közvéleményben – olykor a szakmai közvéleményben is – ez a félelem indokolatlanul túldimenzionált. Különösen aránytalan ennek a “veszélynek” a túlhangsúlyozása egy olyan országban, ahol még ma is milliószámra rendelnek valóban hozzászokásveszélyes szereket: meprobamatot, gluthetimidet, barbiturátokat stb.

A tapasztalatok szerint sokkal inkább függőségre hajlamos személyek, mint függőséget “okozó” szerek vannak. Altatók felírása előtt ezért célszerű tájékozódni az esetleges korábbi alkohol- vagy gyógyszer-függőségről és ilyen esetekben különös óvatossággal célszerű eljárni (= csupán rövid időre és csak egészen kis adagokat rendelni). Előfordul, hogy az ilyen emberek benzodiazepin-altatókkal próbálják meg az alkoholt vagy korábban rendszeresen, nagy adagban szedett más (gyógy)szereiket helyettesíteni; ez tehát nem elsődleges “benzodiazepin-függőség”, hanem egy korábbi kémiai dependencia fennmaradása, illetve “konvertálása”.

A hozzászokás veszélye növekszik a kezelés időtartamával és a napi adagok növelésével. Az esetek túlnyomó többségében azonban az altatók hosszú távú alkalmazása (több hónapon át folyamatosan) nem indokolt, a maximális napi adagok túllépése pedig soha nem szükséges. Ha az álmatlanság altató adására viszonylag rövid idő alatt nem rendeződik, feltétlenül keresni kell a kiváltó/fenntartó tényezőket (ezek között különösen gyakori a fel nem ismert depresszió vagy a szorongásos betegségek valamilyen formája). A hozzászokás veszélyét növelhetik a felesleges gyógyszerkombinációk, ideértve a különböző benzodiazepin-származékok egyidejű alkalmazását is A hosszú és a nagyon rövid felezési idejű altatók egyaránt – bár különböző okból – valamivel gyakrabban vezethetnek függőségre, mint a közepes hatástartamú szerek. További megerősítést igénylő megfigyelések szerint az új “poszt-benzodiazepin” szerek a korszerű benzodiazepin-származékoknál is kevésbé eredményeznek hozzászokást.

Kerülendő altatószerek:

A fent elmondottak értelmében pszichiátriai betegekben soha, semmilyen esetben sem indokolt barbiturátok, illetve gluthetimid (Noxyron) vagy bromisoval alkalmazása. Ezeket a szereket a pszichiátriai zavarok valamennyi formájában – tehát szorongásos, szomatizációs és “pszichoszomatikus” zavarokban is! – ellenjavalltnak tekintjük, mert hozzászokás-veszélyesek és terápiás hatásszélességük csekély (némelyik terápiás adagjának tízszerese halálos mérgezést okozhat, ami a fokozott öngyilkosságveszéllyel járó pszichiátriai zavarokban elfogadhatatlan!), mellékhatásaik, hosszú távú anyagcserehatásaik és gyógyszerkölcsönhatásaik kiszámíthatatlanok és gyakran kockázatosak. A hátrányokat e szerek esetében semmiféle előny nem ellensúlyozza, sőt nem ártana tudatosítani, hogy e szerek látszólagos olcsósága is – a kockázatok költségét figyelembe véve – teljes mértékben illuzórikus.

Feltétlenül kerülendő antipszichotikumok (Tisercin, Melleril, Hibernal, Leponex!) vagy antidepresszívumok “altatóként” való alkalmazása! Ezek a gyógyszerek kizárólag pszichiátriai zavarok tartós, kúraszerű kezelésére valók megfelelő (szak)orvosi ellenőrzés mellett, ugyanis szakszerűtlen alkalmazásuk komoly, súlyos, potenciálisan veszélyes, esetenként irreverzíbilis mellékhatásokat okozhat, sőt kivételesen (clozapin-agranulocitózis) akár fatális kimenetelű is lehet.

Ugyanígy kerülendő – mert értelmetlen – antihisztamin szerek (Pipolphen) rendelése “altatóként”. Ezek a szerek ugyanis nem altatók, a szedatív hatásuk csak mellékhatás – főleg idősebb korban ezzel szemben zavaró és veszélyes tüneteket (vérnyomáscsökkenés, agitáció, delírium stb.) okozhatnak.

ELEKTROKONVULZÍV KEZELÉS (ECT)


Bevezetés

Az elektrokonvulzív terápia az első kémiai görcskezelésekből (Meduna László 1934-ben felfedezett kámfor-, majd pentetrazol-görcskezeléseiből) fejlődött ki, jó másfél évtizeddel a mai pszichofarmakonok megjelenése előtt. Elsőként 1938-ban alkalmazta Ugo Cerletti és Luigi Bini pszichiátriai betegek kezelésére és a kezdeti idők kétségtelenül látványos eredményei – a riasztó külsőségek ellenére – a görcskezelés gyors elterjedését eredményezték az egész világon. Annak ellenére, hogy az ECT terápiás hatásának agyi mechanizmusát mindmáig sokkal kevésbé értjük, mint a legtöbb ma használatos gyógyszerét (sokkal kevesebb plauzibilis, tesztelhető hipotézissel és ennek megfelelően sokkal kevesebb kísérletes, mérési adattal rendelkezünk róla!), sokfelé ma is használatos és egyes helyeken ma is népszerű kezelési módszer. Az ECT-t körülvevő számos ellentmondás oka nem elsősorban a hatásmechanizmus tisztázatlansága, inkább a hagyományos módon végzett kezelésekkel hajdan együtt járó ijesztő és félelemkeltő atmoszféra, de hozzájárult a rosszul választott és önmagában visszatetszést keltő, ráadásul tartalmilag hibás “elektrosokk” elnevezés is (az eljárás ugyanis nem idéz elő semmiféle “sokkot”). Tény, hogy a korszerű anesztéziában, izomrelaxáció mellett végzett elektrokonvulzív kezelés (“RES” – de ez a rövidítés is a “sokkot” rejti magában!) általában kevés kockázattal jár és bizonyos zavarokban vitán felül hatásos eljárás, ennek ellenére alkalmazása az egész világon jelentősen visszaszorult: míg a hetvenes évekig Európában és az Egyesült Államokban a különféle pszichiátriai intézetek betegeinek jó 50–70%-a kapott elektrokonvulzív kezelést, ez a szám a kilencvenes években már csak 1–2% körül mozog, egyre több intézetben és osztályon pedig egyáltalán nem is használnak ECT-t. Néhány éve ugyan egyes országokban az ECT korlátozott mértékű reneszánszát lehetett megfigyelni, ez azonban a jelek szerint nem folytatódik.

A hetvenes évekig az ECT-t a legkülönfélébb pszichiátriai zavarokban alkalmazták: az affektív és a pszichotikus zavarokon kívül például “neurózisokban”, “hipochondriázisban” vagy szexuális zavarokban(?), máskor “agitáció” és “agresszivitás” eseteiben, sőt “toxikus delírium” és más “organikus pszichoszindróma” kezelésére is. A régebbi beszámolók többségében a mai fogalmak szerinti diagnózisok utólag már egyáltalán nem állapíthatók meg. Még meglepőbb az a tény, hogy az ECT valóságos hatékonyságának és tolerabilitásának (mellékhatásainak) kellően alapos és a mai kritériumoknak megfelelő, reprezentatív kontrollált vizsgálatára mindmáig nem került sor. A mellette és ellene szóló érvek nagy többsége ugyanis kis betegcsoportokon végzett vizsgálatokon, vagy kizárólag nyílt megfigyeléseken, “klinikai tapasztalaton” alapszik.

Az ECT technikája

Anesztézia nélkül végzett kezelés megengedhetetlen, mert ez inhumánus voltán túl elfogadhatatlan kockázatokkal és akár életveszélyes szövődményekkel járhat. Altatásban, de izomrelaxáció nélkül ECT-t végezni úgyszintén nem megengedhető.

A kezelést rövid narkózisban és izomrelaxációban kell végezni; erre ma Magyarországon az érvényes jogi szabályozás (15/1994 (IX.28.) NM. rendelet) szerint kizárólag aneszteziológus szakorvos jogosult. Az anesztézia személyi és tárgyi feltételei mindenben megegyeznek a rövid műtéti anesztézia általános követelményeivel; ezek megléte nélkül ECT sehol nem végezhető. A kezelésekhez tehát megfelelően felkészült ”team” szükséges, amely legalább aneszteziológus és pszichiáter szakorvos, továbbá legalább egy speciálisan kiképzett szaknővér tényleges jelenlétét jelenti az előkészítéstől a beteg teljes felébredéséig bezárólag.

ECT csak megfelelő (korszerű, biztonságos, jól karbantartott és ellenőrzött) készülékkel végezhető. A ma használatos szerkezetek rendszerint 90–140 V feszültséggel illetve 0.3–0.8 mA áramerősséggel dolgoznak, így az agyi konvulzió 1–3 másodperc alatt megbízhatóan kiváltható. Időkapcsoló nélküli készülékek használata (ahol az elektródok között mindaddig folyik az áram, amíg nyomvatartják a gombot) megengedhetetlen. A cerebrális konvulziót mindig a lehetséges legkisebb árammennyiséggel (vagyis megadott feszültség mellett a lehető legrövidebb idő alatt) kell kiváltani, mert a rendelkezésre álló adatok többsége szerint az áramhatás növelésével csak a mellékhatások fokozódnak, a terápiás hatás nem. Ha a konvulzió nem jött létre, akkor a kezelés – esetleg hosszabb időállandóval – egy ízben megismételhető. Négyszögimpulzus-sorozatokkal a konvulzió kiváltása biztosabb, mint a régebbi (szinuszos árammal működő) berendezésekkel, ráadásul ezek kisebb össz-árammennyiséget alkalmaznak, tehát így a memóriakárosító hatás is jóval csekélyebb. Az elektródok felhelyezése uni- vagy bilaterális lehet; korábban számos érvet fogalmaztak meg az unilaterális módszer mellett, de amióta az ECT használata általánosságban megritkult, az alkalmazók többsége visszatért a bilaterális technikához.

A hetvenes évek végén több országban, így Angliában és az USA-ban kiadott irányelvek szerint ECT-kezelést hetente kétszer-háromszor (alkalmanként kizárólag egyetlenegy konvulzió kiváltásával), egy sorozatban maximum hat–tíz (kivételesen 15) alkalommal indokolt végezni és egy éven belül el kell kerülni a kúra megismétlését. Ezen a módon alkalmazva az ECT veszélyei és kockázatai valószínűleg minimálisak, mellékhatásokra pedig – a többé-kevésbé kifejezett és esetenként tartós memóriazavaron kívül – nem kell számítani. A “halmozott” vagy “regresszív” ECT ma már túlhaladott és nem elfogadható, a “fenntartó ECT” erősen vitatható szokása pedig Európában egyáltalán nem terjedt el. Az általános európai szokásnak megfelelően ECT-kezelést Magyarországon is kizárólag szakintézetben lehet végezni.

ECT-kezelést mindig különálló, lehetőleg csak erre a célra használt helyiségben helyes végezni, ahol az esetleges komplikációk és szövődmények elhárításához szükséges eszközök és a személyi feltételek rendelkezésre állnak. A kezeléshez hozzátartozik a beteg pszichológiai és aneszteziológiai előkészítése, a kiváltott cerebrális konvulzió monitorozása (optimális esetben EEG-vel, szükség esetén vérnyomásmérő mandzsetta-módszerrel), valamint a beteg ellenőrzése a teljes ébredésig. Kórteremben (vagy párhuzamosan több betegen egyidejűleg) ECT-t végezni nem szabad.

ECT-kezelést csak ebben járatos, elméletileg és gyakorlatilag egyaránt kellően kiképzett szakemberek, tehát pszichiáterek (illetve pszichiáter és aneszteziológus jelenlétében szakorvosjelöltek, rezidensek) végezhetnek. A szükséges elméleti és gyakorlati képzés anyagát – amelynek tartalmaznia kell az anesztéziai alapismeretektől az elektrofiziológiai ismereteken át a jogi vonatkozásokig az összes szükséges tudnivalót – a jelenlegi nemzetközi ajánlásokkal összhangban kell megfogalmazni és ezt a kiképzést minden ECT-t alkalmazó osztályon biztosítani szükséges.

Az ECT indikációi

A korszerű szakirodalom többségi állásfoglalása szerint jelenleg az ECT – előírásszerű –alkalmazása éppúgy, mint annak teljes mellőzése megindokolható gyakorlat. A rendelkezésre álló tényleges kutatási adatok arra utalnak, hogy a korszerű pszichofarmakonok szakszerűen alkalmazva (főleg a korszerű pszicho- és szocioterápiákkal kombinálva = komplex kezelés) lényegében mindig helyettesíteni képesek az elektrokonvulzív kezelést. Mindazonáltal az ECT alkalmazása – jól körülírt egyedi esetekben, kellően alapos mérlegelés után, világosan megfogalmazott indikációkkal és megfelelő feltételek biztosítása mellett – mint lehetséges kezelési alternatíva teljes mértékben elfogadható.

Túlhaladott, bizonyítatlan vagy vitatott “indikációk”:

Paranoid zavarokban, illetve a szkizofrénia paranoid, dezorganizált (“hebefrén”) és nem-differenciált formáiban az ECT hatása kétséges és legfeljebb átmeneti. Rövid, más betegséghez társult (“másodlagos”, “organikus”) pszichotikus zavarban, ill. dekompenzációban alkalmazása nem javasolt. Krónikus, jelentős deficittel vagy negatív tünetekkel járó pszichózisokban szintén nem várható jelentős eredmény. Egyéb indikációkban, elsősorban a “neurotikus” – szorongásos, szomatoform vagy disszociatív – zavarokban, személyiség- vagy impulzuskontroll-zavarban és hasonlókban az ECT hatékonyságát kontrollált vizsgálatokkal nem igazolták, alkalmazása tehát ezekben az állapotokban szakmailag nem indokolt. A nemzetközi szakirodalom úgyszintén nem támasztja alá az ECT régebben szokásos használatát serdülőkori magatartászavarok, evési zavarok (anorexia nervosa), kémiai szer-függőség, ill. bármilyen egyéb nem-pszichotikus zavar esetében sem. További esetleges indikációk (pl. Parkinson-betegség) jelenleg kutatás tárgyai.


Az ECT előfeltételei

Az ECT ellenjavallatai

Abszolút (legfeljebb kivételesen és speciális felkészültség birtokában mérlegelhető) ellenjavallatok:

Relatív ellenjavallatok:

A nemzetközi pszichiátriai közösség az elmúlt években gyakorlatilag teljes egyetértésre jutott abban, hogy ECT-t tilos alkalmazni

Mellékhatások

A leggyakoribb mellékhatás az antero- és gyakran retrográd amnézia, amely esetenként tartós, néha maradandó is lehet. Ennek foka változó (a kizárólag tesztekkel kimutatható enyhe eltérésektől a szellemi munkát zavaró, sőt a mindennapi életben is kellemetlenül mutatkozó mértékig) és a vizsgálati adatok szerint egyenes arányban áll a kumulált árambehatással (tehát az élet során összesen alkalmazott kezelések számával, továbbá az egyes kezelésekhez használt árammennyiséggel). Az unilaterális technika egyik fő előnyének korábban éppen a csekélyebb memóriakárosító hatást tartották. A memóriakárosító hatás kifejezettebb idős korban, nagyobb számban megismételt kezelések után, valamint elhúzódó anesztéziát (hipoxiát) vagy prolongált konvulziókat követően.

Jóval ritkábban jelentkezhetnek

Egyéb “görcsterápiák”

Jelenleg már semmiféle szakmai indok nem támasztja alá inzulin- vagy atropin-”kóma”, illetve kémiai (pentetrazol stb.) görcskezelés alkalmazását (“mitigált” formákban sem). Ezek az eljárások mára egyértelműen elavultak; ennek megfelelően ma már az oktatás-képzés anyagából is törlendők, helyük a pszichiátria történetének fejezetében van.


Az ECT alkalmazásának jogi feltételei

Mivel az ECT invazív jellegű beavatkozás, általában kívánatos az egyéb hasonló invazív orvosi beavatkozásokhoz megkívánt jogi előfeltételek biztosítása. Magyarországon korszerű és a mai nemzetközi elveknek megfelelő szabályozás ezen a téren egyelőre nincs, tehát ezt sürgősen ki kell(ene) dolgozni.

Alapesetben az ECT alkalmazását a betegek kellően informált beleegyezéséhez indokolt kötni, ahol az elektrokonvulzív kezelést mind egy lehetséges alternatívát kell felkínálni. Ennek során gondoskodni kell arról, hogy a beteg (iskolázottságát, nyelvtudását stb. figyelembe véve) a felvilágosítást valóban megértse és az akaratát ténylegesen szabadon kinyilváníthassa. Ahol ez nem lehetséges, ott a beteg beleegyezését a jogi képviselő, illetve a beteggel közös háztartásban élő hozzátartozó informált beleegyezése pótolhatja. A felvilágosításnak írásban kell történnie és a beleegyezést is írásban kell dokumentálni. Miután az ECT esetleges előnyei más lehetséges gyógymódokkal szemben tudományosan nem kellően dokumentáltak, a beteg kifejezett tiltakozása ellenére ECT-t végezni semmilyen esetben, tehát a hozzátartozó egyetértése esetén sem lehet indokolt! Kivételesen – pl. kommunikációra képtelen beteg esetében, akinek sem családja, sem törvényes képviselője nincsen – az ECT indikációját részletesen, írásban kell dokumentálni és ehhez legalább egy másik független (másik osztályon dolgozó) pszichiáter szakorvos írott véleményét kell mellékelni.

A legtöbb fejlett országban tiltott – vagy igen korlátozott – az ECT alkalmazása jogilag kiszolgáltatott és akaratnyilvánításukban korlátozott személyeken, például szabadságvesztésüket töltő rabokon, katonákon, fogoly- vagy menekülttáborok lakóin.

EGYÉB PSZICHOTROP GYÓGYSZEREK



Pszichostimulánsok

Farmakológia

Különféle pszichostimuláns (a vigilitást, a figyelmet és a motilitást serkentő, ugyanakkor a képzettársításokat, a döntéseket és a végrehajtó funkciókat élénkítő hatású) szereket ősidők óta használnak a gyógyításban. A ma használt stimulánsok közül a legismertebbek: az amfetamin és származékai, az efedrin és származékai, a kokain, a metilfenidát, és néhány további szintetikus vegyület.

Az amfetamin-típusú stimulánsok az agyban fokozzák a monoaminok (főleg a dopamin és a noradrenalin) felszabadulását, gátolják ezek visszavételét és – nagyobb adagban – lasssítják lebomlásukat is (a MAO-enzim gátlásával). Hatásukra élénkül a motilitás, javul a figyelem és a mentális aktivitás, nő a vigilitás, gyorsulnak a végrehajtó funkciók, csökken vagy megszűnik a fáradtságérzés. Mindezeket többé-kevésbé kifejezett eufória, motiváció-fokozódás és a hangulat fokozódása (hipertímia vagy irritabilitás) kísérheti. A vegetatív funkciókban szimpatikus túlsúly jelentkezhet, ami főként pulzusszaporulatban, a vérnyomás és a testhőmérsékelt emelkedésében, másfelől az étvágy és az alvásigény csökkenésében nyilvánul meg.

E szerek gyógyszerként való használatát az ide tartozó vegyületek ismert, nemkívánatos mellékhatásai világszerte jelentős mértékben korlátozzák. A legtöbb aggodalmat a tolerancia és a viszonylag gyakran kialakuló hozzászokás okozza, ezért a pszichostimulánsok többségét ma a legtöbb fejlett országban “veszélyes pszichotrop szernek” minősítik és forgalmukat (elsősorban a visszaélések megakadályozására) ennek megfelelően kontrollálják. Jelenleg Magyarországon is ugyanezek a szabályok érvényesek, ezért a pszichostimuláns szereket csak kivételesen, külön meghatározott feltételekkel és korlátozott indikációk esetén lehet rendelni.

Indikációk

A fenti két indikációban a pszichostimulánsok tartósan kedvező hatását nagyszámú és jól kontrollált klinikai vizsgálat igazolja: ezekben a zavarokban a pszichostimulánsok hatékonysága igazoltan felülmúlja a többi szóbajöhető kezelés (antipszichotikumok, antidepresszívumok, lítium, benzodiazepinek, opiát-antagonisták stb.) eredményességét. Naponta testúly-kilogrammonként 0.6 - 1.0 mg metilfenidát a gyermekkori figyelemzavar súlyos eseteiben is többnyire jelentős (70%-ot meghaladó) javulást eredményez, ugyanakkor ezekben az esetekben tolerancia sokéves kezelés alatt sem alakul ki(!).

Egyéb, ma még kutatás tárgyát képező (kérdéses) indikációk:


Adagolás és az alkalmazás módja

Kockázatok és mellékhatások

Általános megjegyzések

Pszichostimulánsok alkalmazása jelenleg csak kivételesen, kizárólag a fenti két, szűken értelmezett indikációban ajánlható: tehát csakis egyértelmű, igazolt diagnózis alapján, megfelelő szakorvosi ellenőrzés mellett és ebben az esetben is csak akkor, ha a beteg – illetve családja – a kellő felvilágosítás után az együttműködést vállalja. Ilyen esetekben viszont a pszichostimuláns kezelés nem csupán megengedhető, hanem – egyértelműen igazolt hatékonyságára tekintettel – indokolt és szükséges terápiás eljárás.

Semmiképpen nem ajánlható viszont pszichostimulánsok alkalmazása testsúlykontroll (fogyókúra) céljából; ez legfeljebb kivételesen, extrém és másképp nem befolyásolható elhízás esetén jöhet szóba, akkor is csak szoros szakorvosi ellenőrzés mellett.


Nootropikumok


Farmakológia

A nootropikumok (kognitív teljesítményeket javító szerek) nem pszichostimulánsok és azokkal sem farmakológiai, sem klinikai tulajdonságaik nem állnak rokonságban. Hatásaik ma még részben tisztázatlanok, de a feltételezések szerint főképp a neuronok glukóz- és aminosav-anyagcseréjének javításával (valamint agyi keringésjavító hatásaik révén és a “szabad gyökök” megkötésével is) segítik a károsodott neuronok funkcióit és ezen keresztül eredményezhetik az ezzel összefüggő figyelem-, memória- és egyéb kognitív tünetek enyhülését.

A jelenleg Magyarországon forgalmazott nootropikumok:

E szerek hatásai a legtöbb tekintetben egymáshoz hasonlóak. Valamennyi nootropikum közös tulajdonsága a nagyon csekély toxicitás és a veszélyes vagy súlyos mellékhatások hiánya, ezért ezeket a szereket viszonylag széles indikációs területen (gyermek- és időskorban, leromlott állapotú vagy más szervi betegségben szenvedő betegekben is) jelentősebb kockázat nélkül lehet alkalmazni.

Indikációk

Ellenjavallatok

A nootropikumoknak – csekély toxicitásukra és minimális mellékhatásaikra tekintettel – abszolút ellenjavallataik nincsenek. Alkalmazásuk meggondolandó:

A nootropikumok hatékonyságát csak “organikus” károsodások okozta – reverzíbilis –mentális tünetek enyhítésében igazolták. Alkalmazásuktól ezért nem várható érdemi eredmény:


Adagolás és alkalmazási mód

A nootropikumok többségét per os alkalmazzuk, de a piracetam parenterális (infúziós) formában is rendelkezésre áll. A kezelésnek csak tartósan, kúraszerűen – hónapokon, sőt éveken át – van értelme, mert a kognitív funkciókat javító hatás csak lassan fejlődik ki.

A szokásos napi adagok (2–4 részletben, lehetőleg a nap első felében):

A fenti adagok gyermekekben (8–10 éves kortól) és idősebbekben is változtatás nélkül alkalmazhatók. Az adag csökkentésére kizárólag jelentősen károsodott vesefunkció esetén van szükség (lásd az egyes szerek alkalmazási útmutatóit).

Mellékhatások

Általában minimálisak és enyhék (a placebo mellékhatásait nem haladják meg). Néha átmeneti izgatottság, nyugtalanság, elalvási nehézség észlelhető, továbbá az egyes szereknek megfelelő sajátos túlérzékenységi jelenségek léphetnek fel – ezeket lásd az egyes készítmények előirataiban.

A nootropikumok általában aggály nélkül kombinálhatók a legtöbb ismert általános és pszichotrop gyógyszerrel; a pyritinol együttadása aranykészítményekkel vagy penicillaminnal azonban óvatosságot igényel.

Megjegyzés

Szorongásos, szomatizációs, disszociatív vagy fájdalom-szindrómákban, illetve egyéb úgynevezett “neurotikus” zavarokban a nootropikumok alkalmazásától nem várható semmiféle érdemi eredmény. Depressziós zavarok kezelésére önmagukban úgyszintén nem alkalmasak és enyhe esetekben sem helyettesítik az antidepresszív kezelést (ill. a szakszerű pszichoterápiát). Ezekben az esetekben tehát alkalmazásuk felesleges és ezért – veszélytelenségük ill. minimális kockázataik ellenére – nem indokolt.

A nootropikumoknak pszichostimuláns hatásai nincsenek, ezért nem okoznak eufóriát és egészséges emberben nem növelik mérhetően sem a testi, sem a szellemi teljesítőképességet. Tolerancia (illetve “függőség”) kialakulásától – épp a fentiekből következően – tartós kezelés során sem kell tartani.


Pszichotrop gyógyszerek alkalmazása időskorban

A klinikai gyakorlatban kiemelkedő jelentősége van az időskorú pszichiátriai betegek (és a más betegségeik kapcsán pszichiátriai jellegű tünetektől szenvedő idősebb betegek!) szakszerű gyógyszeres kezelésének. Bár hazai adatok nem állnak rendelkezésre, nemzetközi tapasztalatok szerint a 65 év feletti lakosság 10–20%-a szenved valamilyen klinikailag is jelentős pszichiátriai zavarban. Az USA-ban a 75 éven felüliek 75%-a legalább egy gyógyszert, 62%-uk legalább egy pszichotrop gyógyszert szed rendszeresen – ebből következik, hogy az Egyesült Államokban az egy év alatt felírt összes pszichotrop gyógyszer több mint felét a 60 éven felüliek kapják. Nincs okunk feltételezni, hogy nálunk alapvetően más volna a helyzet.

Jól ismert, hogy az életkor előrehaladtával a pszichotrop gyógyszerek iránti tolerancia általában gyengül, a kedvezőtlen kísérőjelenségek (mellékhatások) szaporodnak: a szakirodalom 65 éven felül – durva általánosítással – a pszichotrop gyógyszerek várható mellékhatásainak kb. a megkétszereződésére utal.

A csökkenő gyógyszertolerancia okai:

A pszichofarmakonok alkalmazásának különös szempontjai időskorban:


Pszichotrop gyógyszerek alkalmazása gyermekkorban

A gyógyszerek felszívódása, eloszlása és metabolizmusa jelentősen változik az életkor függvényében. Az ezekben a folyamatokban résztvevő mechanizmusok többsége születéskor és közvetlenül azt követően még “éretlen”: csökkent kapacitású, vagy egyáltalán nem működik.

Jelentős különbségek vannak az újszülöttek (tehát a 4 hetesnél fiatalabbak), a csecsemők (az 1–12 hónaposak), valamint a gyerekek és a serdülők (a 12–16 évesek) anyagcsere-sajátságai között. Ennek megfelelően pszichotrop gyógyszereket más-más életkorokban eltérő feltételekkel és eltérő adagolásban szükséges alkalmazni.

Durva és első közelítésben: 1 éves korig pszichotrop gyógyszerekből az átlagos felnőtt adag harmada-negyede, 1–6 éves korban annak fele-harmada, 6–12 éves korban pedig annak a fele-háromnegyede adható; a sok kivétel miatt azonban mindig a szóban forgó gyógyszer konkrét alkalmazási előírásait kell követni.

Az eltérések okai:

Gyermekek kezelésében általában kerülendő gyógyszerek:

Megjegyzés: a fentiekből következően a pszichotrop gyógyszerek gyermekkorban – különösen az élet első éveiben – általában meggondolandók és csak ritkán, nagy körültekintéssel (továbbá óvatos, csökkentett adagokban) alkalmazhatók.


Pszichotrop gyógyszerek alkalmazása terhesség és szoptatás alatt

Miután a legtöbb pszichotrop gyógyszer terhesség ill. szoptatás alatti biztonságosságáról nincsenek – és a jelenlegi kutatásetikai normákat tekintve a belátható jövőben nem is lesznek – megbízható és ellenőrzött adataink, általánosságban egyetlen ilyen gyógyszer alkalmazását sem ajánlhatjuk terhes vagy szoptató nőknek. Ehelyett a pszichotrop gyógyszerek szedésének idejére célszerűbb a nőbetegeket a teherbeesésről – amennyiben erre mód van – lebeszélni és a részükre megbízható fogamzásgátlást ajánlani. Az a tény ugyanis, hogy állatkísérletekben a ma használt pszichotrop szerek többsége nem mutat teratogén hatást, nem biztosíték az emberben előforduló esetleges magzatkárosító hatásokkal szemben (erre a korszerű gyógyszerek használati útmutatói is ebben a formában szoktak utalni).

Egyes gyógyszerek teratogén hatásáról közvetlen bizonyítékokkal is rendelkezünk. Ilyen szerek például a barbiturátok, a fenitoin, a meprobamat, valamint a lítiumsók: az ezeket szedő terhes nők gyermekei között gyakoribb a különféle fejlődési rendellenességek, így a kraniofaciális hibák, a mikrokefália, valamint a mentális retardációk előfordulása. Másfelől ez a kockázat csupán viszonylagos: az átlagpopulációban 2–4% gyakorisággal előforduló fejlődési rendellenességek az ilyen gyógyszereket szedőkben 3–14% gyakorisággal fordulnak elő, vagyis az ilyen “gyógyszeres” terhességből származó magzatok többsége is egészségesen jön a világra. A leginkább elfogadható eljárásnak tehát az tűnik, ha a várható kockázat valóságos ismeretében a beteg és házastársa (illetve családja) a kezelőorvossal együtt, egyedileg dönt a kívánt terhesség gyógyszerszedés melletti vállalása (vagy egy bekövetkezett korai terhesség sorsa) felől.

A terhesség ötödik hónapjától kezdve a placentáris transzport-folyamatok révén az anya vérébe kerülő gyógyszerek – elsősorban épp a pszichotrop szerek – többsége átjut a magzatba. Ennek következtében a fejlődő magzatban is megjelennek a gyógyszer hatásai és mellékhatásai, bár ezeket többnyire csak a szüléskor vagy röviddel azután észlelik. Antipszichotikummal kezelt szülőnők magzataiban például többször leírtak elhúzódó icterust, tartós hipotermiát, izomtónus-csökkenést, immunszuppressziót, máskor (thioridazin hatására) retina-rendellenességeket, sőt valódi extrapiramidális zavarokat is. Lítiumot szedő nők magzatai nemritkán “letargikusak” és tónustalanok lehetnek. Más esetekben a magzatot ért gyógyszerhatások (barbiturát, meprobamat vagy opiátok ill. kokain esetében) szabályos függőséget, a megszületés után pedig szabályszerű megvonási tüneteket idéznek elő: ilyenkor tremort, hányást, agitációt, epilepsziás rohamokat is észleltek, esetenként életveszélyes mértékben.

A ma használatos pszichotrop gyógyszerek többsége az anyatejbe is átjut és szoptatáskor az újszülöttben ill. csecsemőben úgyszintén nemkívánatos hatásokat válthat ki, ezért ilyenkor a szoptatás korai abbahagyása (ablaktálás) indokolt lehet. A legtöbb esetben itt is egyedileg helyes mérlegelni a szoptatás folytatása (vagy megszakítása) mellett szóló érveket, és lehetőség szerint ezt a döntést is a beteggel együtt kell meghozni.

Összefoglalóan: a terhesség és a szoptatás alatt a pszichotrop gyógyszerek alkalmazása általánosságban kerülendő. A nem feltétlenül szükséges gyógyszereket ilyenkor el kell hagyni és különösen mellőzni kell a gyógyszerkombinációkat. A súlyos pszichiátriai betegségek fenntartó gyógyszeres kezelése során ajánlatos a beteget a teherbeesésről lebeszélni és részére a megfelelő fogamzásgátlást biztosítani. Az ennek ellenére bekövetkezett (vagy a feltétlenül vállalni kívánt) terhesség kockázatait a beteggel meg kell beszélni és a döntést vele közösen célszerű meghozni. Sokszor indokolt lehet a gyógyszer szedése miatt a szoptatás korai megszakítása is, de ebben is individuálisan, a várható előnyök és kockázatok egyéni mérlegelésével kell dönteni.


Gyógyszer-indukált pszichiátriai tünetek és zavarok

Számos, az általános medicinában széles körben használt gyógyszernek lehetnek – még szakszerű alkalmazás és átlagos terápiás adagok mellett is – típusos pszichiátriai betegségeket utánzó mellékhatásai. Ezeket éppen a tüneti jellegzetességeik miatt nemritkán félreismerik és elsődleges pszichiátriai zavarnak vélik; következésképpen az ilyen betegek újabb, ezúttal már pszichotrop gyógyszereket kapnak, ami a gyógyszerinterakciók révén állapotukat súlyosbíthatja. Ezért feltétlenül fontos a leggyakoribb gyógyszer-indukált tünetcsoportok és az azokat kiváltani képes legelterjedtebb gyógyszerek rövid összefoglalása és tételes felsorolása. A lista korántsem teljes, inkább csak illusztratív jellegű; az egyes gyógyszerek lehetséges pszichikai mellékhatásai az illető szerek használati útmutatóiban megtalálhatók.

Delírium

Hevenyen fellépő “zavartság”: tájékozatlanság, kognitív zavarok, motoros nyugtalanság, esetenként érzékcsalódásokkal kísérten.

Előidézheti: atropin (és minden más “atropinszerű”, antikolinerg gyógyszer), digitális, metildopa, cimetidin, L-Dopa, chloroquin;

Ritkábban: antihisztaminok, egyes antibiotikumok, glukokortikoidok, béta-blokkolók, imdometacin, bromokriptin, némely szulfonamidok vagy citosztatikumok (vincristin, stb).

Depresszió

A major depresszióval mindenben megegyező tünetcsoport levertséggel, anhedoniával, motoros és kognitív retardációval, reménytelenséggel, kilátástalansággal, étvágytalansággal és álmatlansággal, olykor öngyilkossági késztetésekkel is.

Előidézheti: reserpin(!), methyldopa, clonidin, L-Dopa, cycloserin;

Ritkábban: más antihipertenzívumok (hydralazin, guanetidin, prazosin, béta-blokkolók, clonidin, minoxidil), cimetidin, glukokortikoidok, indometacin, terbutalin, procainamid, egyes citosztatikumok stb.

Szorongásos tünetek

Leggyakrabban generalizált szorongásnak, máskor típusos pánikrohamoknak megfelelő tünetek pszichés és autonóm (vegetatív) tünetekkel kísérten.

Előidézheti: cycloserin, adrenalin (és származékai), pajzsmirigyhormonok, koffein;

Ritkábban: antihisztaminok, maláriaellenes szerek (chloroquin), nitroprusszid-nátrium, glukokortikoidok, clonidin, digitálisz, egyes antibiotikumok (gentamicin) stb.

Összefoglalva:

A fentiek alapján elsősorban a következő gyógyszerek/gyógyszercsoportok mellett kell pszichiátriai jellegű (de valójában gyógyszer-indukált) tünetek jelentkezésére számítani:

– antikolinerg és antihisztamin szerek, vérnyomáscsökkentők, L-dopa, cimetidin, egyes hormonok, diuretikumok és keringésre ható gyógyszerek.

Ezek a tünetek gyakoribbak idős betegekben, ill. gyermekekben, főképp nagyobb adagok és/vagy más szervi károsodás (beszűkült máj- vagy vesefunkció) mellett. Lehetőségükre minden ilyen szerrel kezelt beteg esetében gondolni kell, mert ilyenkor a teendők alapvetően eltérnek az elsődleges pszichiátriai betegségekben követendő eljárásoktól.

PSZICHIÁTRIAI SÜRGŐSSÉG –

SÜRGŐSSÉGI PSZICHIÁTRIA

Azonnali beavatkozást, sürgősségi ellátást igénylő pszichés zavar bármely életkorban és bármely testi vagy lelki (alap)betegség talaján, illetve mellett megjelenhet. Hasonló változatosságot mutat magának a problémakörnek a jelentkezése. Gyakran az otthoni környezetben illetve kórházi körülmények között elviselhető viselkedésformák az utcán vagy más nyilvános helyen intoleranciát, esetleg felháborodást válthatnak ki, amely sürgősségi pszichiátriai ellátást, kezelést tesz szükségessé. Ugyancsak gyakori a szomatikus osztályokon és rendeléseken (háziorvosi rendelő, belgyógyászat, sebészet, traumatológia stb.) észlelt sürgősségi állapot, amely gyakran a beteg pszichiátriai osztályra történő felvételét vagy áthelyezését teszi szükségessé. Mindezekkel együtt a pszichiátriai osztályos felvételek jelentős hányada sürgősségi felvétel.

A pszichiátriai sürgősség lehet tehát bármely, a gondolkodás, az érzések vagy a magatartás szintjén megjelenő zavar, vagyis minden a mentális és viselkedészavarok körébe sorolható, a BNO-10 szerint F-kódokkal leírható pszichoszociális egyensúlyvesztés, ami az azonnali beavatkozás hiányában az állapotrosszabbodás növekvő kockázatával, esetlegesen megfordíthatatlan változás kialakulásával jár.

A sürgősségi pszichiátriai esetek megjelenési formái:

  1. pszichiátriai betegség szomatikus sürgősség (vitális fenyegetettség) nélkül,

  2. pszichiátriai betegség következményes szomatikus sürgősséggel,

  3. szomatikus sürgősséget kísérő pszichiátriai tünet együttes,

  4. szomatikus sürgősség, a kórelőzményben pszichiátriai minősítéssel.

ad A): Az elsődlegesen pszichés egyensúlyvesztés körébe sorolható, szomatikus állapotváltozás nélküli esetek: akut pszichózisok, lélektani értelembe vett krízishelyzetek, szuicidális veszélyeztetettség, intézeti ellátást igénylő közvetlen veszélyeztető pszichiátriai kórképek. Így sürgősségi állapotok kialakulhatnak még: depressziókban, szorongásos betegségekben, legfőképpen pánik betegségben gyakran veszik igénybe a betegek a sürgősségi ellátás különböző formáit. A beteg elsődlegesen és azt követően is pszichiátriai osztályos ellátásban kell, hogy részesüljön.

ad B): A következményes szomatikus sürgősségi helyzet (önsértés, gyógyszermérgezés, gyógyszer-mellékhatás, NMS, koponya trauma stb.) indokolja az adott esetben illetékes szakmák együttműködését. A beteget elsődlegesen az adott szomatikus állapotnak megfelelő sürgősségi ellátóhelyen – a medicinális modellben – kell kezelni, ezt követően a további pszichiátriai szakellátás a beteg pszichés állapotától függően kell, hogy folytatódjon.

ad C): A testi működések heveny vagy idült zavarával (anyagcsere-, keringési problémák, agyi oxigenizáció elégtelensége, hormonális diszfunkció, folyadék- és ionháztartás felborulása, fertőző- és gyulladásos folyamatok, daganatos betegségek, sérülések) együtt járó pszichopatológiai eltérések (organikus okú pszichoszindrómák –, delíriumok egyes formái, egyes tudatzavarok – rövid és epizodikus jellegű, ismétlődő jelleggel – stb.) tartoznak ebbe a csoportba. Ezekkel az esetekkel leggyakrabban a háziorvos vagy az alapbetegséget ellátó osztályon dolgozó orvos találkozik. A beteg szempontjából legfontosabb eldöntendő kérdés, hogy mi okozza a vitális sürgősséget? Leggyakrabban a szomatikus betegség súlyossága, illetve rosszabbodása miatt jönnek létre a pszichopatológiai tünetek, ezért oki terápiaként is annak elhárítására kell törekedni. Pszichiátriai konzílium igénybevételével elkerülhető a pszichiátriai osztályra történő áthelyezés. Típusos állapot a megvonásos tünetegyütes (delírium) valamely formája. A pszichiátria szempontból leírható eltérések széles skálája: a tartóssá vált diszkomfort-érzéseken, szorongáson, a hangulatzavarokon át a tudat, a figyelem, a gondolkodás, az ítéletalkotás, döntésképesség, realitáskontroll működésének megváltozásán keresztül sok formában és eltérő intenzitással nyilvánulhat meg. Különös kockázatot jelent, ha a „látványos” pszichopatológiai megnyilvánulás határozza meg a helyzetértékelést és az orvosi döntéseket, amelynek következtében az indokolt és szükséges szomatikus ellátás késedelmet szenved.

ad D): Az előítéletes gondolkodásból vezethetők le azok a hibás orvosi döntések, amikor valamely pszichiátriai előtörténetre utaló adat ismeretében a valós szomatikus sürgősségi helyzetet és a szükséges oki terápia akár el is marad (például „alkoholszagú” előtörténet és koponyaűri vérzés, idős, demens beteg hipo- vagy hiperglikémiás tudatzavara vagy egy urémiás beteg agitáltsága, a szkizofrén beteg szívinfarktusa stb.). Ilyenkor gyakori valamely a valós sürgősségi állapot észlelése során a téves diagnózis felállítása, vagy hibás beutalási indikáció, ami sérti a pszichiátriai beteg gyógykezeléshez fűződő jogát.

Beutalás

A pszichiátriai intézeti ellátást kezdeményző orvos beutalót – ami segítheti a kezelés megkezdését, de nem kötelező kelléke a pszichiátriai szakellátás igénybevételének – csak a személyes észlelés tapasztalatai alapján írhatja meg.

A beutalóban az azonosításhoz szükséges alapadatok mellett fontos

ugyanakkor nincs diagnosztikus kényszer a beutaló megfogalmazásakor.

A beutalás önmagában csupán felhívás pszichiátriai szakvizsgálatra, maga a felvétel, a további szakellátás menedzselése a pszichiáter illetékessége és felelőssége.

A sürgősségi betegfelvétel főbb szempontjai

A beteggel való első találkozás mind az orvos, mind a páciens részéről meghatározó fontosságú. Lényeges, hogy a nyugodt, biztonságos körülmények biztosítva legyenek.

Különösen kényes kérdése a korábbi pszichiátriai előzmények mérlegelése, az előítéletmentes döntéselőkészítő munka, aminek segítségével elkerülhető, hogy a látványos pszichiátriai kép késleltesse a megfelelő helyen, a megfelelő személyzettel történő szakszerű szomatikus beavatkozást.

A mindennapi ellátás során megtapasztalható, hogy a sürgősségi eseteknek gyakran többféle oka van egyszerre, amelyek tisztázásában a beavatkozások sorrendjét a kockázatok mérlegelése, ezzel párhuzamosan az egyes szakterületek kompetenciája határozza meg. Az ellátásszervezési kérdések hierarchiájában az életet közvetlenül fenyegető tüneteket megcélzó beavatkozásoknak kell elsőbbséget adni, értelemszerűen a szomatikus fenyegetettség és kockázat megoldásában illetékes szakterületre való irányítással, beleértve utóbbiba a szállítás biztonságának mérlegelését is. Ezért a pszichiátriai sürgősség legfontosabb kérdése a medicinális sürgősség kizárása! Ellátásszervezési alapelv: adott gyanú kivizsgálása is ott történjen, ahol maga az ellátás is történne, ha a gyanú nem gyanú, hanem bizonyosság volna…

A vizsgálati helyzetnek minden szempontból biztonságosnak kell lenni:

Néhány gyakoribb pszichiátriai kórkép sürgősségi vonatkozásai:

Akut pszichotikus állapot

(szkizofrénia, bipoláris vagy unipoláris affektív zavar, szkizoaffektív zavar stb. állapotrosszabbodása következtében, de előfordulhat, hogy „váratlanul”, első alkalommal vagy más testi betegség - neurológiai betegségek, metabolikus zavarok, súlyos belszervi megbetegdés - mellett bontakozik ki.) Az első pszichotikus epizód esetén nem a pontos diagnózis megállapítása a cél, hanem a beteg állapotának gyors rendezése, a tünetek redukálása.

Ellátás: az ellátás alappillérei az antipszichotikumok (még ma is leggyakrabban hagyományos szereket alkalmazunk: 5–10 mg haloperidol szükség szerint ismételve, holott újabb szólnak az orálisan adható risperidone oldat akut pszichotikus fázisban, pszichiátriai sürgősségben történő adása mellett). Staratégiai kérdés az antipszichotikum megválasztása, a rövid távú és a hosszú távú előnyök mérlegelése, különös tekintettel az atípusos szerrel való indítás előnyeire.

Kiemelkedő fontosságúak lehetnek akut pszichózisban az anxiolitikumok (hagyományosan a diazepam, illetve egyre inkább a nagypotenciálú szerek: a clonazepam vagy az alprazolam), akár meg is előzve (24 – 72 órával) az antipszichotikum beállítását.

Az első pszichiátriai bekerülés ténye igen nehezen feldolgozható a páciens számára, a vele való kommunikáció és bánásmód meghatározó jelentőségű lehet.

Szorongás

Igen gyakran előforduló panasz, illetve tünet, sokféle formában megnyilvánulhat és okozhat sürgősségi ellátást igénylő állapotot mind a pszichiátriai, mind pedig az általános orvosi gyakorlatban. A differenciáldiagnosztikának széles körűnek kell lennie, hiszen szorongás kísérhet számos az életet is veszélyeztető állapotot (például hipoglikémia, hipokalcémia, szívinfarktus stb.), ugyanakkor szorongásos betegségek jelentkezhetnek súlyos, akut ellátást követelő testi tünetek formájában (például pánikrohamok). A primer szorongásos kórképek bármelyike járhat akut ellátást, hospitalizációt igénylő állapottal, dekompenzációval.

Ellátás: Sürgősségi helyzetben leggyakrabban szorongásoldókat, elsősorban nagypotenciálú benzodiazepineket (alprazolam, clonazepam) alkalmazunk a beteg verbális nyugtatása mellett. Parenterális alkalmazásra gyakran van szükség: tekintettel kell lennünk a beteg állapotának súlyosságára, együttműködési készségére és a meglévő gyógyszerelésére. Az ellátást követően eldöntendő, van-e szükség pszichiátriai, vagy más osztályos hospitalizációra (például miokardiális infarktus), illetve hogy a beteg pszichiátriai kezelésének megkezdése vagy változtatása indokolt-e.

Akut memória zavarok

Ezek többsége sokszor szervi eredetű (organikus pszichoszindróma része), de előfordulhatnak disszociatív zavar, identicikációs zavar, ködös, hisztériás formakör, demonstratív viselkedés, részeként is.

Ellátásuk során leglényegesebb a verbális megnyugtatás, szükség szerint adagolt anxiolitikumokkal kiegészítve.

Depresszió

Hangulati nyomottság mellett a kardiovaszkuláris, hipertóniás morbiditása és mortalitása magasabb az átlag populációénál. Érthető tehát, hogy az ilyen betegek gyakrabban kerülnek sürgősségi helyzetbe akár ismert, akár nem pszichiátriai betegségük. Ugyancsak e betegcsoportból kerül ki a legtöbb öngyilkosság miatt sürgősségi ellátásra szoruló beteg.

Ellátás: Itt is leggyakrabban a súlyos szorongásos állapotot kell oldani, a szuicidális krízist ellátni, ugyanakkor a depressziót kísérő pszichotikus tünetek kontrolljára antipszichotikum átmeneti alkalmazása is indokolt lehet (lásd: pszichózisok sürgősségi terápiája). Az antidepresszív kezelés stratégiai jelentősége hosszú távon értelmezhető, a kezelés korai szakaszában (sürgősségi fázisban antidepresszív hatás nem várható).Az osztályos felvétel leggyakrabban elkerülhetetlen.

Mánia

Szinte mindig hospitalizációval jár. Meghatározó a beteg akarata ellenére történő, ún. sürgősségi felvétel. Legtöbb esetben nincs betegségbelátás, ugyanakkor a veszélyeztető állapot okán kényszerintézkedésekre is sor kerülhet. Gyakori lehet az agresszív viselkedés, az ellenállás a kezelésbevétellel szemben. Az akut mániás epizód differenciáldiagnózisakor kérdés a drog (legtöbb esetben amfetamin-származékok) indukálta pszichés állapotváltozás lehetősége. Az események dokumentálása ez esetben is alapvető feladata az ellátó orvosnak, mind a beteg, mind pedig a saját érdekében.

Ellátás: akut mániában leggyakrabban nagypontenciálú benzodiazepinek, főként clonazepam alkalmazása ajánlott, de jó hatású az alprazolam is nagyobb dózisban (3- 6 mg). Mérlegelhető a lítium beállítása, bár antimániás hatása csak pár nap latenciával jelentkezik.. Időnként elengedhetetlen az antipszichotikumok (atípusos antipszichotikumok: clozapine, risperidone, vagy ritkábban hagyományos szerek, pl.: haloperidol) átmeneti alkalmazása. A nemkívánatos mellékhatások (túlszedálás, mozgászavarok stb.) elkerülése érdekében – figyelemmel a farmakokinetikai jellemzőkre is – inkább naponta többször adjunk gyógyszert a kezelés elején akár 30–60 percenként, a beteg állapotától függően, megtartva az együttműködés lehetőségét.

Szedatívumokkal, kábítószerekkel és alkohollal való visszaélés, vagy mérgezés Sürgősségi állapot kialakulásához vezethet a szerek véletlen vagy szándékos túladagolása, megvonása, illetve az abúzusszerű fogyasztás következtében kialakuló szövődmények súlyossá válása. Ez utóbbi állapotok alapvetően medicinális sürgősségként jelentkeznek. Speciális felkészültséget és ellátási kereteket kíván a gyógyszermérgezések, illetve azok szövődményeinek kezelése: ezek közé tartozik az intenzív ellátás lehetősége, speciális diagnosztika, antidotumok elérhetősége. A belgyógyászati balesetek ellátása az orvosi elsősegélyen és a biztonságos szállítás előkészítésén túl kívül esik a pszichiátria illetékességén.

Ellátás: Intoxikált állapotok, illetve mérgezések kapcsán a pszichiátriai ellátóhelyen megkezdett orvosi elsősegély során legfontosabb a szer mielőbbi eltávolítása a szervezetből, illetve hatásának felfüggesztése (hánytatás, gyomormosás, infúzió, speciális antidotumok alkalmazása). A központi idegrendszeri tüneteken túl észlelni kell a keringési és légzési elváltozásokat, amelyek azonnali ellátást kívánnak. Alapvető a stabil oldalfekvés, a légutak szabaddá tétele, az oxigén elérhetősége, a vénabiztosítás, stb. A befejezett ellátás érdekében a megfelelő szakellátási szintre kell tovább irányítani a mérgezettet is.

Megvonásos tünetek

Az állapot súlyosságától függően a prodróma, a predelírium és a delírium tüneteit különböztetjük meg. A járulékos tünetek függenek a dependenciát okozó szertől (alkohol, drogok stb.). Differenciáldiagnózis: anyagcserezavarok (diabétesz, tireotoxikus állapot, májelégtelenség, anémia stb.), koponya- és egyéb sérülések (főleg alkoholbetegeknél), továbbá esetleges fertőző betegségek (meningitis, HIV, hepatitis stb.) lehetőségét kell kizárni. A tisztázás érdekében kiegészítő vizsgálatokra (képalkotó, labor) is szükség lehet. Nem ritka a megvonáskor jelentkező alkalmi görcsroham, amely további szövődményekhez vezethet.

Ellátás: általános vagy tüneti kezelés (életfunkciók kontrollja, monitorozása, nyugtalanság, alvászavar), ok terápiai (típustól függően), valamint környezeti tényezők (védelem, biztonság, ingergazdag környezet) biztosítása a feladata; összességében a nyugtatás, szedálás, a folyadékháztartás és a keringés rendezése mellett, vitaminadagolás (B- és C-vitamin), szükség esetén pedig antipszichotikumok és antikonvulzív szerek is adandók. A szövődményes esetekben célszerű a beteg áthelyezése intenzív terápiás vagy belgyógyászati osztályra.

Pszichotrop szerek által okozott akut pszichiátriai állapotok, amelyek a pszichiátriai kezelés során alakulhatnak ki:

A kialakult elváltozások súlyosságától, illetve adott pszichopatológiától függően kerülhet sor ellátásra a “medicinális modellben” vagy a “pszichiátriai modellben”.

Sürgősségi ellátást, illetve felvételt leggyakrabban igénylő állapotok:

A zavartság a kognitív funkciók zavarát jelenti. Leggyakrabban az orientációs zavarokat (tájékozatlanság), továbbá a gondolkodás formai és tartalmi zavaraival járó állapotokat sorolják ide. Tágabb értelemben véve e kategóriába sorolhatók a tudat, a figyelem, az észrevevés, az orientáció, a gondolkodás és az emlékezés patológiás elváltozásaival járó tünet együttesek. A „tudatzavar” kifejezés használata kerülendő, mert homályos és nem informatív, helyette inkább a megfelelő funkció zavarának megjelölését alkalmazzuk (például dezorientált, hallucináló stb.). Tájékozatlanság okaként leggyakrabban a delírium, a demencia, a drog- és alkoholabúzus és -megvonás eseteivel találkozunk. Okozhatja még számos anyagcserezavar (hipoglikémia, urémia, hiperammonémia stb.), súlyos megrázkódtatás – poszttraumás stressz – és néhány ritka pszichés rendellenesség is (például disszociatív zavarok, multiplex személyiség).

A gondolkodás tartalmi zavarai (téveseszmék, percepciós zavarok) elsősorban pszichotikus betegeken figyelhetők meg. Ilyenkor legtöbbször nincs tudatzavar. Hallucinációk megjelenhetnek számos pszichiátriai és nem pszichiátriai betegségben, gyógyszer- és drog hatására, megvonásoknál, neurológiai kórképekben (például epilepszia), anyagcserebetegségekben stb. A fenti kategóriák szinte mindegyike „besorolható” a zavartság címszó alá, mégis a terápia első lépési szempontjából nem mindegy annak jellege és feltételezett oka.

Az agresszió szabályozásának zavara az impulzusok feletti kontroll elvesztése mellett megjelenhet autoagresszió és heteroagresszió formájában. Az előbbi kategória gyakorlatilag az önpusztító magatartás formáit jelenti, leginkább az öngyilkosság, önsértés problematikája tartozik ide. Heterogresszivitásról leggyakrabban akkor beszélünk, amikor a beteg magatartása ellenséges, támadó, irritábilis, illetve fennáll a fizikai tettlegesség veszélye. A kifejezetten violens viselkedés sürgősségi eseteknél gyakrabban fordul elő. Az ilyen betegek jelentenek közvetlen veszélyt környezetükre nézve. Az „agresszív beteg” vizsgálatánál igen fontos, hogy biztonságos környezetben (veszélyt jelentő tárgyak, berendezések kiküszöbölésével) történjék, továbbá, ha mód van rá, harmadik személy is legyen jelen. Az orvos magatartása legyen higgadt, empatikus, de határozott. A beteget tájékoztatni kell a kényszerintézkedések lehetőségéről is, amelyet lehetőség szerint csak szakképzett személyzet foganatosítson. Lényeges az esetleges kényszerintézkedés okainak pontos dokumentálása.

Ajánlások a fenyegető, támadó magatartású beteggel szemben:

Agresszív viselkedés leggyakrabban organikus zavarokban, szerfüggőségben, pszichotikus állapotban, gyermek- és serdülőkori zavarokban, mentális retardációban, személyiségzavarok talaján jelentkezik, de más pszichiátriai és nem pszichiátriai betegségben is előfordulhat (például impulzuskontroll-zavarok, epilepszia, anyagcserezavarok: hipoglikémia stb.).

E széles kategória magában foglalhatja a negativizmust, az elutasítást, az együttműködés zavarát (non-compliance) és meghatározható egy igen tág és egy szűkebb értelmezésben. Ez utóbbi értelmében idesorolhatók a pszichotikus állapotok negatív tünetei, az apátia, anhedónia, abulia, mutizmus, stupor és tágítva a kört a gyakrabban megjelenő indítékszegénység is. Sürgősségi ellátásra gyakran a következményes vitális fenyegetettség miatt kerül sor. Az okok közül a pszichózisok (szkizofrénia, szkizoaffektív zavar, depresszió pszichotikus formája), toxikus állapotok (gyógyszerek, mérgek, drogok), beleértve a neuroleptikumok (antipszichotikumok) által okozott esetleges mellékhatások, és a nem pszichiátriai betegségek (neurológiai zavarok, endokrinológiai betegségek, tumorok stb.) emelendők ki. A kép tisztázásában igen fontos a részletes kórelőzmény és heteroanamnézis, amely támpontot nyújt az okok felderítéséhez, a beavatkozást vezérlő értékeléshez.

Az agitált állapot mindennapos oka a sürgősségi pszichiátriai ellátás igénybevételének. Idesorolható a számos pszichiátriai zavarban megjelenő motoros nyugtalanság, amelynek értékelésekor ki kell zárni az esetleges szomatikus okot (például tireotoxikus krízis, szívinfarktus, hipertónia). Agitációként szokás említeni a mániás állapotokban jelentkező hiperaktivitást, a katatóniák bizonyos formáit, az organikus pszichoszindrómákban jelentkező nyugtalanságot, de a depressziós formakörben is ismert az agitáció.

Ilyen állapotokban nem ritka az irritábilis, agresszív magatartás társulása.

A kritikus lélektani állapot változatos megjelenési formáival gyakran jelent kihívást a pszichiátriai sürgősségi ellátásban. Megoldása részben interjútechnikai jártasságot, a problémamegoldó konzultáció ismeretét kívánja, másrészt a pszichoszociális válsághelyzet szakmai értelmezésével azonosuló beállítódást feltételez. A szakszerű intervenció egyaránt képes gyors sikerhez juttatni akár a kezdő szakembert is, ugyanakkor az eredménytelen beavatkozás után mérhetetlenül nagy a kudarc, a páciens elvesztésének kockázata.

Gyógyszeres kezelés. A gyógyszeres kezeléssel elsősorban a gyors tüneti tehermentesülést kell megcélozni (fakultatív alvástámogatással: ultrarövid, rövidhatású szerek; átmeneti szorongásoldással: nagypotenciálú szerek; tartós hangulatjavítással: SNRI, SSRI, újabb generációs AD-k). Törekedve a lehetőség szerinti monoterápiára olyan korszerű gyógyszereket célszerű alkalmazni a krízisek farmakoterápiájában is, amelyek mellékhatás-profilja kedvező, csekély a túladagolás kockázata, és az alacsony szociális toxicitás, valamint a kedvező adagolási séma a betegszerep kialakulása ellen hat. Itt is érvényes az általános szabály, hogy a megfelelő gyógyszert is csak a kellő formában és adagban, továbbá a megfelelő ideig szabad adni – figyelemmel a pszichofarmakoterápia lélektani vonatkozásaira is, megalapozva mindezekkel a sikeres együttműködést!

Sürgősségi ellátás gyermek- és serdülőkorban

Súlyosan veszélyeztető állapot esetén a 18 év alatti életkorban megfelelő mérlegelés mellett a beteg felvehető a felnőtt pszichiátriai osztályra. Fontos mielőbb gyermekpszichiáter konzíliumot kérni a veszélyeztető állapot rendezését követő gyermekpszichiátriai szakellátás céljából.

Terápiás szempontok a pszichiátriai sürgősségi ellátásban

A sürgősségi ellátás során alkalmazott biológiai és/vagy pszichológiai kezelések célja a sürgősségi helyzet (a közvetlen veszélyeztetés), és a sürgősségi állapotot kialakító tünet vagy tünetegyüttes megszüntetése, a további állapotrosszabbodás megelőzése, a beteg állapotának stabilizálása és a szükség szerinti terápiák számára a beteg előkészítése, alkalmassá tétele és amennyiben a sürgősségi helyzet során lehetőség van rá, egy esetleges terápiás kapcsolat megalapozása. A terápiás stratégiák csak néhány ponton térnek el a mindennapi pszichiátriai ellátás lépéseitől, ezt mindig az adott eset határozza meg. A biológiai (gyógyszeres) terápiák leggyakrabban nélkülözhetetlenek és elsőbbséget élveznek, de igen fontos a megnyugtató verbális odafordulás is.

Biológiai terápiák

A pszichofarmakonok alkalmazásának általános szempontjai a sürgősségi ellátás során megegyeznek az egyes kórképeknél ismertetett szempontokkal. A sürgősségi ellátásban leggyakrabban alkalmazott szerek a benzodiazepinek (például alprazolam, clonazepam, diazepam) és az antipszichotikumok (például haloperidol, dehidrobenzperidol, risperidone, tiaprid), illetve ezen csoportok kombinációi. Az első ellátás során – legtöbbször a háziorvos – ezek valamelyikét alkalmazzák. Természetesen nem szűkíthetjük le e két gyógyszer csoportra a lehetőségeket, de a tapasztalat azt mutatja, hogy biztonsággal használhatjuk őket. Gyakran lehet szükség a gyógyszerek parenterális beadására (nyugtalan, nem kooperáló beteg) és a szokásosnál gyakoribb vagy nagyobb dózisú adagolási módra. Nem eléggé köztudott, hogy a parenterális bevitel nem kizárólagos feltétele a gyors hatásnak, másrészt egy határon túl farmakokinetikai megfontolások miatt is elégtelen lehet “az ugyanabból többet” típusú beavatkozás. Óvatosság ajánlott a tartós hatású szerekkel kapcsolatban: depôt-készítményeket, elnyújtott (72 órás) hatású szereket csak a már ismert pácienseknél alkalmazzunk.

Az elavult szedato-hipnotikumoknak (barbiturátok, meprobamat), antihisztaminoknak (például prometazin) már nincs létjogosultsága.

Pszichiátriai sürgősségben a heves pszichomotoros nyugtalanság kontrollálására a parenterálisan (elsősorban i.v.) adható szerek vagy szolució jöhetnek szóba, a már említett benzodiazepinek mellett választható a clonazepam, risperidone, haloperidol, tiaprid adása (a javallatok és ellenjavallatok gondos mérlegelésével). Újabb vizsgálatok eredményei alapján hangsúlyosan ajálható a pszichotikus agitáció gyógyszeres kezelésére a risperidone szolució – feltételezve az eredményre (együttműködésre) vezető meggyőző kommunikáció sikerét az ügyeleti szituációban.

A szorongásos állapotok tüneti kezelésében a nagypotenciálú benzodiazepinek: az alprazolam és clonazepam váltották fel a korábban alkalmazott kispotenciálú benzodiazepineket. Szorongó betegnek elsőként választandó 1–2 mg clonazepam vagy 2-4 mg alprazolam adása (sz.sz.ismételve), ennek hiányában 10–20 mg diazepam, megjegyezve, hogy előnyben részesítendő az iv.adagolás az i.m. adagolással szemben. Más hatástani csoportba tartozó, de szedáló mellékhatású (például antihisztaminok, antipszichotikumok) szorongásoldóként való alkalmazása nem javasolt – kivételt azok a szakmailag még indokolható esetek képezik, ahol az anxiolitikum adásának valamilyen kontraindikációja állapítható meg (például terhesség, egyes gyógyszerek együttszedése stb.).

Antipszichotikumok/neuroleptikumok adása csupán szorongásoldás céljából sürgősségben is szigorúan kerülendő! Indokolt esetben viszont előnyösen kombinálhatóak anxiolitikumokkal (nagypotenciálú szerekkel), hatásuk gyors és biztonságos.

A neuroleptikus malignus szindróma ellátása: amennyiben lehetőség van rá a beteget intenzív osztályos feltételek mellett kell kezelni: folyadék- és ionháztartás rendezése, infúziós kezelés, kardiális észlelés és támogatás, hőháztartás zavarának rendezése, hűtés (lázcsillapítás, vizes borogatás), bromokriptin adása (esetleg amantadin, dantrolen).

Az egyéb „biológiai” terápiáknak (ECT, fényterápia, alvásmegvonás stb.) a sürgősségi ellátásban nincs létjogosultsága.

A sürgősségi gyógyszeres terápia során is kerülni kell a polipragmáziát, az indokolatlanul együtt adott gyógyszerek hatása ronthatja a terápiás effektust és a beteg együttműködését is.

Pszichoterápiás jellegű megközelítés; pszichológiai intervenció

A pszichiátriai sürgősségben a per definicionem pszichoterápia nem alkalmazható, mindenek előtt a páciens korlátozott kontraktusképessége miatt. A pszichiátriai sürgősségben érvényesülő regresszív vonások, a döntésképesség érintettség, a többnyire jelenlévő szuggesztibilitás ab ovo kizárja a pszichoterápiás szerződésben megkerülhetetlen önálló döntést, az autonóm érdekeket megjelenítő szerződéskötést.

Természetesen a pszichoterápiás elemek és technikák – ha korlátozott célkitűzésekkel is, de alkalmazhatóak, így például meghatározó jelentősége lehet a Rogers által leírt feltétel nélküli elfogadásnak, az empátiás megközelítésnek, a hiteles terapeutai viselkedésnek. Ugyanakkor bár kívánatos lehet maga a non-direktivitás, de kritikus helyzetben a határozottan kontrolláló, szakértői szerepet megvalósító, direktív elemeket felvonultató terapeutai viselkedés inkább ad biztonságot.

Olyan nem specifikus elemek, mint a nyugodt és megnyugtató, a reményt fenntartó, az együttműködést felkínáló orvosi megnyilvánulások általános használata előnyös, de a példában megjelöltekkel együtt is csak pszichoterápiás jellegű beavatkozást takarnak.

Etikai és jogi szempontok

A sürgősségi ellátás keretein belül különös hangsúlyt kell fektetni a beteg jogainak tiszteletben tartására – emberi jogi, illetve az Alkotmányban és az egészségügyről szóló törvényben biztosított általános és speciális betegjogok tekintetében egyaránt.

Amilyen mértékben az lehetséges, a beteget tájékoztatni állapotáról, a szükséges beavatkozásokról, az alternatív kezelési lehetőségekről és a kezelés elmaradásával járó kockázatokról. Nyilatkozatképesség (a döntési képességek kielégítő működése) esetén beleegyezését kell kérni. Ez nem elsősorban jogi szempontból fontos, hanem hozzájárulhat a jó együttműködéshez, a bizalom elnyeréséhez is. A beteget soha nem szabad arra rábírni, hogy a tájékoztatás jogáról lemondjon!

A jelenleg hatályos törvény értelmében a pszichiátriai beteg intézeti gyógykezelése lehet önkéntes, sürgős és kötelező. Az önkéntességről szóló nyilatkozatot – minden egyéb feltétel megléte esetén – a felvétellel kapcsolatos döntés megszületése (az első interjú vége) előtt lehet aláíratni. Ennek elmaradása a felvételt követően nem pótolható. A törvény alapján sürgősnek minősül az eset, ha a „pszichés állapot, és szenvedélybetegség” okán keletkezett közvetlen veszélyeztető magatartás következményeinek elhárítására intézeten belüli körülményeket kell biztosítani.

A pszichiátriai szakmai szempontból „sürgősségi ellátásnak” ítélt esetek jelentős részében a döntésképesség azonban nem érintett olyan mértékben, hogy ne lenne megengedhető az önkéntességi nyilatkozat elfogadása, lásd például az öngyilkossági krízis esetét.

A belátási képességet illetően támpontot jelent a következő kérdések tisztázása:

  1. Képes-e felismerni a választás lehetőségét?

  2. Képes-e felismerni választásának észszerű következményét?

  3. Választása észszerű indokokon alapul-e?

  4. Valóban megértette-e a kapott információkat?

A sürgősségi eset kötelező – 24 órán belüli – bírósági értesítését követően a független igazságügyi elmeszakértővel, jogi képviselővel megerősített bíróság 72 órán belül, helyben, a pszichiátriai osztályon (nem peres eljárásban) meghallgatja a bejelentett pácienst és végzésében határoz a beszállítás, illetve a további kezelés indokoltságáról és jogszerűségéről. A beteg a határozat meghozataláig ideiglenesen az intézményben tartható. Ezen idő alatt csak olyan kezelést szabad alkalmazni, amely a heveny veszélyeztető állapotot megszűnteti, illetve megakadályozza a további állapotromlást, és nem akadályozza a bíróság általi meghallgatást. Eltérő esetekben az okokat, szakmai indoklást (az állapot és változásai leírásával) pontosan kell dokumentálni.

A sürgősséggel felvett betegnél a bírósági eljárást akkor is le kell folytatni, ha a beteg a határozat meghozatala előtt beleegyezett a kezelésbe.

Az emberi méltóság tiszteletben tartása érdekében kerülni kell a kényszerítő és megalázó eszközök és helyzetek alkalmazását. A beteg érdekében életbe léptetett korlátozások csak a legszükségesebb mértékűek (a veszélyeztetéssel arányos és soha nem megtorló jellegű) és a legrövidebb idejűek legyenek („amíg a kényszerintézkedés indoka fenn áll” és ezt a korlátozás feloldásával ellenőrizni is kell). A rögzítés természetesen nem helyettesíti az ápolói felügyeletet. A fájdalmat, sérülést okozó módszerek alkalmazása megengedhetetlen.

Az ellátás során alkalmazott kényszerintézkedés-korlátozás dokumentálásához legcélszerűbb az erre a célra létrehozott előre megszerkesztett formanyomtatvány kitöltése (sürgősségi helyzetben automatikusan tölthető ki), amelyen minden lényeges a beteggel, állapotával és a megtörtént intézkedésekkel kapcsolatos információt fel kell tüntetni: legalább 4 példányos adatlap (kórrajz, beteg, kórház, betegjogi képviselő számára). Ajánlott adatok: a beteg neve, (azonosító) személyi adatai, az esemény időpontja és helye, a korlátozó intézkedés formája és leírása, az elrendelő neve, a jóváhagyás ideje, az elrendelés indoklása, az intézkedés feloldásának ideje és indoka, a beavatkozás során szolgálatot teljesítő egészségügyi dolgozók megnevezése, a beteg további sorsa. A dokumentáción minden esetben rajta kell legyen az osztályvezető főorvos láttamozása.

Az alkalmazott korlátozó intézkedések miértjeiről feltétlenül tájékoztatni kell a hozzátartozókat is.

A pszichiátriai sürgősségben is a legteljesebb figyelemmel kell lenni a beteg személyiséghez fűződő jogai tiszteletben tartására, az adatkezelés és adatvédelem szabályozására.

Jelen körülmények között megoldatlan akár az ellátó személyzetet, akár a betegtársakat (életét, vagyonát) fenyegető veszélyhelyzetben a védelmet jelentő biztonsági személyzet jelenléte vagy elérhetősége. A biztonsági kérdések megoldása e tekintetben kívül esik a gyógyító személyzet feladatkörén, ugyanakkor kényes kérdést jelent a bizalmon alapuló kapcsolat további sorsát illetően is a helyzet megoldatlansága, ebből adódóan a segítő és korlátozó szerepek egybemosódása…

Feltétlenül megoldandó és az intézményirányítás kompetenciája körébe tartozó biztonságtechnikai feladatról van szó. Kivételesen, a testi épséget, életet fenyegető helyzetben rendőri segítség is igénybe vehető.

1 A felsorolás az 1999 nyarán forgalomban lévő elnevezéseket tükrözi.

2 Törzskönyvezett, de 1999 nyarán még nincs forgalomban.

3 Forgalmazását 1999 tavaszától felfüggesztették.

4 Törzskönyvezése folyamatban.

5A szakirodalom ide sorolja, habár egyetlen neurotranszmitter felvételét sem gátolja.

6 A venlafaxin, a mirtazapin és a reboxetin jelenleg (1999 nyarán) tb-támogatással nem rendelkeznek

7 Törzskönyvezése folyamatban.

8 Törzskönyvezése a közeljövőben várható

9A szakirodalom ide sorolja, habár egyetlen neurotranszmitter felvételét sem gátolja

10Forgalomba kerülésük a közeljöv?ben várható